Розділ 1

Вступ

Предмет і задачі патоморфології. Розвиток вітчизняної патоморфології. Методи патоморфологічних досліджень і їх значення для клініки. Основи танатології. Смерть і її ознаки. Патоморфологія – медико-біологічна наука, що вивчає структурні (матеріальні) основи хвороби із поглибленим клініко-морфологічним аналізом її перебігу з наступним використанням одержаних знань в практичній роботі лікаря-інтерніста. Як фундаментальна медико-біологічна наука патоморфологія перебуває на стику медичної теорії і практики. Основними задачами патоморфології (патологічної анатомії) в системі охорони здоров’я є:

• прижиттєва і посмертна діагностика хвороб;
• вивчення етіології, патогенезу і танатогенезу найпоширеніших недуг;
• контроль за якістю клінічної діагностики та ефективності лікувального процесу;
• удосконалення професійної підготовки лікарів.

Розвиток патологічної анатомії як прикладної медичної науки

Формування патологічної анатомії як прикладної (клінічної) медичної науки пов’язане з розвитком анатомії, позаяк опис будови органів при поодиноких розтинах тіла злочинців був першим джерелом патологоанатомічних спостережень. Проте протягом усієї епохи Середньовіччя кількість розтинів померлих від хвороб була досить обмеженою, що гальмувало перехід медичних знань від схоластичних до практичних. Так, англійський лікар і природознавець Вільям Гарвей, William Garway (1578–1657) зазначав, що дослідження одного тіла людини, яка померла від хвороби, більш важливе для розвитку медицини, ніж розтин десяти трупів повішаних людей. А Парацельс, справжнє ім’я Philippus Aureolus Theophrastus Bombast von Hohenheim (1493–1541), заперечуючи схоластичний підхід до трактування хвороб, стверджував: “Першими учителями в медицині є тіло та матерія природи. Вони навчають та показують: по них можна вивчати, у них навчатися, але навчатися у самого себе ти не можеш, тому що твоя власна фантазія є тільки викривленням істини… Не із умоглядних теорій повинна виникати практична медицина, а із практики повинна виходити теорія. Читання книг ще нікого не зробило лікарем, його створює практика, і тільки вона. Адже одне лиш читання – це лавочка? і віночок практики. Твоїми викладачами повинні бути очі досліду”. Вперше значення патологічної анатомії у формуванні клінічного мислення лікаря обґрунтував італійський патологоанатом Джованні Батиста Морганьї, Giovanni-Battista Morgagni (1682–1771). Він зазначав, що якщо дані автопсії не зіставляти з клінічними проявами хвороби – це даремно проведений розтин тіла. Ним описано морфологічні ознаки сифілітичного ураження шкіри, кісток, печінки, головного мозку, цирозу печінки і жовтої дистрофії печінки, гепатизації легені, туберкульозу легень, структурні прояви пошкодження серця і ендокарда при грудній жабі, головного мозку при апоплексії внаслідок ураження судин. Охарактеризував епілептичні напади, що зумовлені порушенням серцевого ритму, відмінності тромбу від посмертного згустку тощо. Його внесок в морфологічну науку влучно охарактеризував італієць Пуччінотті “Якщо іменем Морганьї назвати всі описані зміни в окремих органах, то більшу третину людського тіла необхідно було б назвати його ім’ям”. Завдяки працям Морганьї та викладеній у тритомному виданні “Керівництво патологічної анатомії” (“Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie”. 1842–1846) систематизації, близько 30 000 спостережень автопсій, проведених особисто австрійським патологом Карлом Рокітанським (Rokitansky, Karl, 1804–1878), патологічна анатомія стала самостійною наукою. Основною причиною хворобливих змін Рокітанський вважав порушення хімічного складу рідин організму – дискразію. Прогресивним у його вченні було те, що місцевий патологічний процес він розглядав як прояв загального захворювання. Ним уперше на основі даних розтину описано перфоративну виразку шлунка, стеноз кишки, спонтанний розрив аорти, природжені дефекти перегородок серця тощо. Якщо Д. Морганьї можна вважати основоположником органної патології, Карла Рокітанського – гуморальної, то німецького патолога Рудольфа Вірхова (Rudolf Ludwig Karl Virchow, 1821–1902) – батьком клітинної патології. Застосувавши структурний принцип побудови організм,у Р. Вірхов дійшов висновку, що існування окремого організму – це сума життів автономних клітинних територій, а матеріальною першопричиною хвороби є ушкодження клітин. Це було кроком вперед порівняно із тканинною теорією Біша і гуморальною патологією Рокітанського у трактуванні розвитку хвороб. Клітинна теорія розвитку хвороб набула широкого розповсюдження і не втратила свого значення і в наш час. Основні наукові положення клітинної патології Р. Вірхов виклав у заснованому ним разом із Бенно Рейнхардом журналі “Archiv für pathol. Anatomie u. Physiologie u. für klin. Medicin”, який відомий як вірховський архів і має всесвітнє визнання та видається до нашого часу. Великого значення Р. Вірхов надавав методології викладання патологічної анатомії, методиці розтину, загальній організації прозекторської справи, історії медицини. Понад 100 його наукових праць присвячені характеристиці та патогенезу, термінології та класифікації загальних патологічних процесів і найважливіших захворювань людини. Використовуючи мікроскопічний метод, Р. Вірхов уперше описав патологічну анатомію запалення, емболії, тромбозу, флебіту, лейкемії, амілоїдозу, жирової дистрофії, туберкульозу, системного червоного вовчака. Тому Р. Вірхова доцільно вважати основоположником сучасної патологічної анатомії. Розвиток вітчизняної патоморфологічної школи в системі медичних факультетів перших університетів на теренах України (Львівський, Харківський, Київський, Новоросійський) Історія формування української патологоанатомічної школи сягає створення центрів наукового прогресу в університетах на теренах Східної Європи, передусім Львівського (20 січня 1661), тепер Львівський національний університет імені Івана Франка; Харківського Імператорського (17 листопада 1804), тепер Харківський національний університет імені Василя Назаровича Каразіна; Київського Святого Володимира (8 листопада 1833). тепер Київський національний університет імені Тараса Шевченка; Імператорського Новоросійського (1 травня 1865), тепер Одеський національний університет імені І. І. Мечникова. Засновниками вітчизняної патологоанатомічної школи вважаються Ергард Христіан Егіді та Данило Самійлович Самойлович. Як свідчать перші документальні джерела Е. Х. Егіді, лікар Ізюмського прикордонного госпіталю Харківської губернії у 1737–39 роках під час війни Росії й Австрії проти Туреччини виконав 7 розтинів трупів хворих, померлих від чуми. Він відзначав, що вся вісцера зовні мала натуральний вигляд, серце виповнене коагулянтними згустками крові; селезінка своєї консистенції не має, подібна до печеної крові, ухопиш – “розвалюється”; мезентеріальні лімфатичні вузли “були всі obstructae”, тобто з блокованою функцією; у жовчному міхурі багато “лімфи colorem sphacelicatum. У 1770 році чума набула характеру епідемії і захопила більшість міст право- і лівобережної України. У 1754 році на запрошення князя Г. О. Потьомкіна до Харкова прибув з метою ліквідації чуми один із засновників епідеміології Д. С. Самойлович, який мав досвід протичумних заходів, набутих ним у російсько-турецьку війну. Данило Самойлович одним із перших у Європі широко практикував розтини померлих від чуми. Основним завданням аутопсії він вбачав встановити “… де знаходиться смертельна отрута в тілі людини”. Результати дослідження порожнини черепа, черевної порожнини, шлунка, кишок, жовчного міхура, печінки були несуттєвими і не давали підстав вважати їх причиною смерті. Основною причиною смерті Д. Самойлович вважав ушкодження серця, адже порожнини його були розширені і виповнені жовтою речовиною, схожою на гусячий жир, що відмічав він при розтині померлих від інших хвороб. Результати його досліджень викладені в першій науковій праці, присвяченій патологічній анатомії чуми, – “Краткое описание микроскопических изсследованій о существе яду язвенного, которые проводилъ въ Кременчуге Данило Самойлович (1976). Значний влив на розвиток медицини в Україні та патологоанатомічної служби, зокрема, мала просвітницька діяльність Павла Кондоїді, Panaiota Condoidi (1710–1760), який, обіймаючи посаду штаб-лікаря, певний час жив на Україні. Він, достатньо ознайомившись із системою навчання в Київській академії, колегіях у Чернігові, Харкові, Переяславі, запровадив у медичних школах посади професорів та їхніх помічників, увів до програми курацію хворих учнями з участю їх в операціях і патологоанатомічних розтинах, викладання акушерства і гінекології, підготовку акушерок, заснував першу медичну бібліотеку. У 1754 році, обіймаючи посаду директора медичної канцелярії Росії, створив інструкцію стосовно розтину тіл померлих (“Инструкция, данная младшим госпитальным докторам генеральных госпиталей”), у якій приписувалося: “А тех больных, которых вы пользовали и умрут, с докладу и дозволения госпитального доктора, по проишествии от смерти 30, а не менее же 24 часов вам самому и своими руками в присутсвии тех, которые при том быть пожелают из докторов и лекарского чина служителей, анатомически открывать телеса или по крайней мере часть в жизни болезнею одержимую, для изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти и, что найдется, показывать присутствующим и записывать подробно, обстоятельно и без утайки”. Хронологічно перший університет на теренах Східної Європи в Україні був заснований в м. Львові. В його структурі була відкрита перша вища медична школа Західної України, яка готувала патронів хірургії, цирульників, аптекарів. За сприяння протомедика Галичини Анджея Крупінського (Krupinski), автора першого друкованого підручника з медицини в Україні – “Опис хвороби”) вона увійшла до складу новоствореного медичного факультету. У 1939 році медичний факультет Львівського університету реорганізовано у Львівський державний медичний університет (тепер Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького). Вагомий внесок у вдосконалення викладання патологічної анатомії в Львівському медичному університеті належить таким визначним ученим, як А. Обжут, З. Дмоховський, В. Новицький, З. Альберт, М. В. Войно-Ясенецький Є. Г. Пальчевський, Д. Зербіно. Професор Андрій Обжут (1851–1910), учень заснов­ника чехословацької школи патологоанатомів Ярослава Глави, у 1896–1910 рр. завідував кафедрою патологічної анатомії Львівського медичного університету. Прочитав першу лекцію для студентів III курсу “Про значення патологічної анатомії для медичної освіти” і здійснив перший патологоанатомічний розтин. Заснував архів патологоанатомічних розтинів, який зберігається і доповнюється, незважаючи на зміни влади і військові перипетії, до нашого часу, що стало початком наукового життя одного з найстаріших патологоанатомічних закладів України. А. Обжут стверджував студентам і лікарям, що чим глибші знання з патологічної анатомії, тим більше впевненості в діагностиці, кращі індивідуалізація і раціональне лікування, врешті – конкретніший епікриз. Його наукові здобутки узагальнені в низці публікацій: “Про участь крові у виникненні запального процесу” (1887); “ Про гігантські клітини у запальних інфільтратах і деяких пухлинах” (1887); “Про гістологію хвороби Брайта”; “Призначення патологічної медицини для медицини” (1897); “ Нові дані про гістологію амілоїдного переродження” (1900). Сумісно із своїм учителем видав “Підручник з патологічної анатомії“ (1901). З 1912 по 1920 рік кафедру патологічної анатомії очолював вихованець медичного факультету Варшавського університету професор Здіслав Дмоховські (Dmochowski Zdzislaw, 1864–1924). Основний напрямок наукових досліджень – патоморфологія і етіопатогенез ларингологічної патології, туберкульозу, удосконалення секційної техніки; запропонував теорію розвитку злоякісних новоутворів, описав морфогенез запальних ексудатів. У 1920–1941 роках кафедру очолював вихованець медичного факультету Ягеллонського (Краківського) університету Вітольд Новицький (Nowicki Witold, 1878–1941). Напрями наукових досліджень: патологічна анатомія й експериментальна терапія пухлин, зокрема, раку легень; патофізіологія гормональної регуляції, зокрема, вивчення впливу адреналіну на хромафінну тканину наднирників та морфологію нирок; патологічна анатомія інфекційних захворювань (дизентерія, черевний тиф, паратиф), риносклероми, сполучної тканини при інфекційних хворобах; патолого-анатомічна казуїстика – дослідження аневризму артерій мозку, вроджених вад кишки, патології червоподібного відростка, абсцесів печінки, зумовлених аскаридами, та ін.; історія розвитку медичної освіти та науки у Львові. В. Новицький у числі 25 львівських учених, переважно поляків, разом із сином, асистентом кафедри мікробіології, був розстріляний німецькими окупантами в ніч з 3 на 4 липня 1941 року. У роки фашистської окупації кафедру очолювали учні В. Новицького – доцент Зіновій Альберт (1941–1942), доцент Гелена Катеджина Шустер (1942–1944). У 1945–1945 рр. кафедру очолював Зігмунд Альберт. У тяжкі повоєнні роки (1946–1952) кафедрою завідував вихованець медичного факультету Середньо-Азійського університету Михайло Валентинович Войно-Ясенецький. Під його керівництвом колектив кафедри наполегливо відновлював навчально-методичну та наукову діяльність, реорганізовував прозекторську справу в західному регіоні України. Напрями наукових досліджень: патологічна анатомія поворотного тифу, дизентерії, склероми. Встановлено, що джерелом клітин Мікуліча при риносклеромі є клітини макрофагальної системи. Опубліковано монографію М. В. Войно-Ясенецького “Патологическая анатомия и патогенез малярии” (1950) і розділ до багатотомного підручника з патологічної анатомії. У 1952 році кафедру очолив вихованець Київського медичного інституту, учень академіка М. Ф. Мельникова-Развєдьонкова професор Євген Гнатович Пальчевський (1899–1966). Наукові дослідження співробітників кафедри за період його керівництва були спрямовані на з’ясування патологічної анатомії риносклероми, рикетсіозу, раку, прикарпатського зобу, сполучної тканини при різних дисгормонозах, пухлинних та інфекційних процесах. У 1966 році вчена рада Львівського державного медичного інституту обрала на завідувача кафедри патологічної анатомії одного з провідних клінічних патологів України, засновника нового розділу патологічної анатомії – патоморфології лімфатичної системи, доктора медичних наук, професора Дмитра Деонисовича Зербіно (1926 р. народ.), члена-коресподента НАН і академіка НАМН України, вихованця Оренбурзького і Чернівецького медичних інститутів. Докторську дисертацію “Патологическая анатомия и патогенез некоторых видов недостаточности лимфообращения” Д. Д. Зербіно захистив у 1965 р. у Львівському медичному інституті Д. Д. Зербіно вперше обґрунтував теорію недостатності лімфообігу. На підставі структурних змін детально вивчив патологічну анатомію слоновості (хронічної лімфоедеми), дав визначення резорбтивної, бар’єрно-елімінативної і транспортно-елімінативної функцій лімфатичної системи. Завершенням циклу цих досліджень стала монографія “Общая патология лимфатической системы” (К. : Здоров’я, 1974). За його керівництва з’ясовано малорозроблені питаня уражень мікроциркуляторного русла (“Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові” (Медицина, 1987). судин неатеросклерозного генезису – васкулітів і ангіопатій, а також артеріосклерозу (“Васкуліти і ангіопатії” (К., Здоров’я, 1977), а також збірка матеріалів симпозіуму “Васкуліти, ангіопатії, ангіодисплазії”, Львів, 1983). Д. Д. Зербіно запропонував номенклатуру екологічної патології. Антропогенні екологічні ситуації і гострі екологічні захворювання відображені в монографіях “Антропогенні екологічні катастрофи” (1991) “Чернівецька хімічна хвороба: нове екологічне захворювання?” (1998, співавт. А.М. Сердюк) і “Екологічні катастрофи у світі та в Україні” (2005, співавт. М. Р. Гжегоцький). Опублікував цикл статей і дві монографії з проблем наукової творчості – “Научная школа как феномен” (1994) і “Наукова школа: лідер і учні” (2001). Ним вперше було створено і очолено на теренах України Інститут клінічної патоморфології, а кафедру патологічної анатомії очолив доктор мед. н., професор Юрій Миколайович Поспішіль. 17 січня (29 січня за новим стилем) 1805 року був відкритий ще один із найстаріших університетів Східної Європи – Харківський Імператорський. У складі перших 4 факультетів був і медичний. У 1921 році жіночий медичний інститут (заснований у 1910 році), який входив до структури Імператорського, реорганізовано у Харківський державний медичний університет, теперішній Харківський націона́льний меди́чний університет. Яскравими представниками харківської патологоанатомічної школи були Д. Ф. Лямбль, В. П. Крилов, М. Ф. Мельников-Развєдьонков, Г. Є. Земан, А. І. Струков, Г. Л. Дерман і А. Ф. Яковцова. Вілем Душан (Душан Федорович) Лямбль (1824–1895), за походженням чех, вихованець Празького університету патологічну анатомію студіював у Яна Длагуги, колишнього асистента К. Рокітанського. З 1860 до 1871 року викладав нормальну і патологічну анатомію в Харківському університеті. Як адепт Віденської школи, трактував із зазначених позицій патологоанатомічні зміни, виявлені при автопсіях. Наукові здобутки узагальнив у “Патологічній анатомії” у вигляді записок, гравірованих на камені. У 1859 році описав джгутикові найпростіші паразити в тонкій кишці, відомі в наш час як самостійний рід Lamblia intestinalis. Крім того, його ім’ям названо “лямблівські ворсинки” – симптом пізньої фази абактеріального ендокардиту, описаний в статті “Papillare exkreszenzen an der semilunar-klappe der aorta”, (1856). У співавторстві із Йозифом фон Лешнером опублікував німецькою “Спостереження і дослідження в області патологічної анатомії і гістології” (Beobachtungen und Studien aus dem Gebiete der pathologischen Anatomie und Histologie). Описані також м’язи Лямбля (більш відомі під терміном м’язи Боумена) – гладкі м’язові волокна війчастого тіла, які разом із медіальними і циркулярними волокнами натягують капсулу кришталика в процесі акомодації. Після переїзду в 1871 році Д. Ф. Лямбля до Варшавського університету кафедру патологічної анатомії упродовж року очолював професор загальної патології І. М. Оболенський, а в 1872 році рада професорів Харківського університету обрала завідувачем вихованця Імператорської С.-Петербурзької Медико-Хірургічної академії Крилова Володимира Платоновича (1841–1906). В. П. Крилов є засновником вчення про антропометрію і типи тілобудов. Вивчав патологічну анатомію сифілітичного ураження легень, трихінельозу та чуми. Любимим учнем В. П. Крилова був В. К. Високович, якого він визнавав достойним призначення екстраординарним професором кафедри. Але в цей час звільнилася кафедра патологічної анатомії в Університеті Св. Володимира у Києві. В. К. Високович був затверджений на цю кафедру. Після відставки професора В. П. Крилова рада професорів університету обрала в 1902 році ординарним професором приват-доцента, вихованця Московського університету, Миколу Федотовича Мельникова-Развєдьонкова (1866–1937). Наукові дослідження Миколи Мельникова-Развєдьонкова були спрямовані на вивчення патологічної анатомії сибірки, актиномікозу. Він відкрив новий метод консервування мікропрепаратів із збереженням забарвлення і обґрунтував доцільність застосування з цією метою методик Кайзерлінга. Його метод був базовим при бальзамуванні тіла В. І. Леніна. Йому належать “Практичний курс патологічної гістології” (1909, 1916), “Актиномікоз центральної нервової системи” (1930), “Патогістологія набряку” (1934), “Патоморфологія алергічних процесів”. У 1927 році обраний Академіком АН УРСР. У 1932 році вченою радою 1-го Харківського медичного інституту було обрано завідувача і професора кафедри патологічної анатомії, вихованця Московського і Донського (м. Ростов-на-Дону) університетів Георгія Євгеновича Земана (1896–1936). За короткий проміжок його завідування (1932–1937) співробітниками кафедри було опубліковано 35 наукових праць стосовно патоморфології алергічних реакцій, туберкульозу та токсикозу. У лютому 1938 року оголошено Вченою радою 1-го Харківського медичного інституту конкурс на заміщення вакантної посади завідувача кафедри патологічної анатомії. В конкурсі взяли участь такі відомі вчені- морфологи: А. І. Струков, П. С. Сиповський, Ф. Й. Пожариський та С. М. Дережанов. Перемогу отримав вихованець Воронезького університету, учень професорів-патологоанатомів О. І. Абрикосова і В. Г. Штефко – Анатолій Іванович Струков (1901–1988). Основним напрямком наукових досліджень була патоморфологія туберкульозу. За період його керівництва кафедрою Харківського медичного інституту отримано нові дані стосовно морфогенезу первинного туберкульозу у дітей і вторинного туберкульозу. Відтворено в експерименті на кроликах туберкульоз кісток. З 1941 до 1944 року співробітники кафедри продовжували свою діяльність в евакуації в м. Чкалові (нині – Оренбург). З 1945 року продовжував наукову і громадську роботу в м. Москві. У коло його інтересів входили питання патоморфології атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда, колагенових хвороб. За цикл робіт з патоморфології ревматичних хвороб нагороджений Ленінською премією. А. І. Струков – Герой Соціалістичної Праці, академік АМН СРСР, член Німецької академії дослідників природи “Леопольдіна”, заслужений діяч науки РФ. Починаючи з 1945 року, кафедру патологічної анатомії Харківського медичного університету очолювали його вихованці – Дерман Григорій Львович (з 1945 по 1971 рр.), А. Ф. Яковцова (з 1971 по 2009 рр.), Марковський Володимир Дмитрович (з 2009 р. по 2014) і з 2014 р. – Сорокіна Ірина Вік­торівна, Дерман Григорій Львович (1890–1983) – учень професора-патологоанатома С. Л. Ерліха. За висловом О. І. Абрикосова – достойний зайняти будь-яку кафедру патологічної анатомії. Наукові праці його присвячені онкологічній і серцево-судинній патології, вивченню ретикулоендотеліальної системи, експериментально-морфологічним дослідженням ролі легень, печінки і селезінки в ліпідному обміні, морфології жирової тканини плодів і новонароджених. Досліджував морфогенез туберкульозу, аліментарно-токсичної алейкемії. Вивчив і описав клітини Тюрка у хворих на висипний тиф, особливості морфології шлунково-кишкового тракту при скарлатині, міозити Анічкова при дитячих інфекційних хворобах, створив класифікацію черевнотифозних процесів. У 1971 році кафедру патологічної анатомії очолила Антоніна Федорівна Яковцова (народ. 1933 р.), засновник наукової школи, основним напрямком якої є вивчення патологічних процесів у системі “мати – плацента – плід” Нагороджена відзнакою Асоціації патологів України – медаллю Г. М. Мінха. Основні наукові праці А. Ф. Яковцової: “Антенатальна смерть плода” (1974), “Крупный плод” (1991), “Патологическая анатомия иммунной системы при крупноплодии и ЗВРП”(2002). У 1832 році цар Микола І з метою припинення ополячення теренів Східної Європи видав указ про скасування Віленської медико-хірургічної академії (м. Вільно, тепер Вільнюс) і Волинського Ліцею (м. Кременець) та перевести їх в Київ, створити на їх матеріальній базі новий вищий навчальний заклад (теперішній Національний університет імені Т. Г. Шевченка). Рішення про створення в його структурі медичного факультету було прийнято в 1840 році, а кафедри патологічної фізіології з патологічною анатомією – в 1842 році. Першу лекцію з патологічної анатомії прочитав вихованець Казанського університету професор Козлов Микола Іларіонович (1814–1889). Патологічну анатомію він викладав за власними записками, керуючись переважно творами Альберса (Франція), Рокітанського (Австрія), Гессе і Фогеля (Німеччина), Крювельє (Франція). Серед перших в Російській Імперії впровадив гістохімічний аналіз для визначення сутності хвороботворних процесів, систематизував при Київському університеті колекцію 555 сухих і 684 консервованих у спирті мікропрепаратів, переданих із ліквідованої Віленської медико-хірургічної академії. Проте матеріальна база кафедри залишалася злиденною. Тільки завдяки клопотанням Ю. І. Мацона у 1857 році було збудоване зручне побудоване із дерева приміщення для проведення розтинів. Мацон Юлій Іванович (Mazonn Julius Ferdinand, 1817–1885) – вихованець Дерптського університету. Виконуючи обов’язки лікаря Києво-Межигірської фаянсової фабрики (1848–1855 рр.), відзначив частоту у працівників фабрики ураження нирок. За цей час зібрав цінний патологоанатомічний матеріал, який узагальнив у першій в Україні дисертаціїній праці виконаної патологоанатомом “De primo gradu degenerationis renum in morbo Brightii”. За сприяння попечителя Київської навчальної округи М. І. Пирогова започаткував систематичні автопсії в університеті і розвивав прозекторську справу в Києві. Вперше в університетах України започаткував навчання студентів із використанням мікроскопу, тобто започаткував курс патогістології. Основні наукові праці Ю. І. Мацона присвячені мікроскопічній будові тканин при запаленнях, захворюваннях нирки і печінки. Після виходу у відставку професора Ю. І. Мацона завідувачем кафедри радою медичного факультету в 1876 році був обраний Прозектор Одеської міської лікарні доктор медицини, вихованець Московського університету Григорій Миколайович Мінх. Г. М. Мінх (1835–1896), провівши досліди на собі, довів факт у передаванні поворотного тифу кровосисних комах, видав монографію (“Чума в Росії”, 1898 у якій розкрив особливості перебігу чуми і шляхи інфікування. Ряд його праць присвячені дослідженню прокази (“Проказа на півдні Росії, 1884–1887 рр. Історія прокази в Тверській області”, 1894), а також довів, що кишкова і легенева форми сибірки мають одне походження. Завдяки клопотанням і старанням Г. М. Мінха кафедра патологічної анатомії набула вищого розвитку і була реорганізована у 1889 році в Патологоанатомічний інститут університету який проіснував у такому статусі до 1936 року. У пам’ять про подвижницьку працю Г. М. Мінха, Асоціація патологів України у 2002 році започаткувала вищу нагороду асоціації – медаль Г. М. Мінха. У 1895 році Патологоанатомічний інститут очолив вихованець Харківського університету, учень професора В. П. Крилова Володимир Костянтинович Високович (1854–1912). Його наукові праці присвячені експериментальному дослідженню інфекційних хвороб, започаткував учення про захисну роль ретикулоендотеліальної системи, застосував масові щеплення проти черевного тифу, довів мікробну етіологію цереброспінального менінгіту. Брав участь в експедиціях по боротьбі з епідеміями чуми і холери. Основні його наукові здобутки оприлюднені в працях: “Об отношении золотухи к бугорчатке”, (1890); “Ползучая саркома лица и костей черепа”. (1896); “Случай многокамерного эхинококка печени” (1899); “Два случая первичной саркомы печени” (1900); “О холере” (1905); “Патологическая анатомия” (1911); “Патологическая гистология” (1911). У 1913 році кафедру патологічної анатомії Патологоанатомічного інституту очолив вихованець Університету Св. Володимира, учень В. К. Високовича професор Володимир Михайлович Константинович. Наукові праці його були спрямовані на вивчення патогенезу і патологічної анатомії дистрофій, запалення, туберкульозу і риносклероми. У 1921 році кафедру патологічної анатомії Патологоанатомічного інституту очолив вихованець Петербурзької Військово-медичної академії Кучеренко Павло Олександрович (1882–1936). Докторська дисертація “К вопросу об отложении гликогена в почке при сахарном мочеизнурении (Отложение гликогена и полисахаридов в почке при различных экспериментальных условиях)” була захищена ним у 1918 р. Наукова спрямованість кафедри була спрямована на вивчення проблем започаткованих В. К. Високовичем. Окрім цього продовжувалося вивчення патології ендокринної системи, онкологічних захворювань, риносклероми; проводились дослідження осередків ендемічного зобу в Україні. З 1939 року впродовж 30 років кафедру очолював учень професора П. О. Кучеренка, заслужений діяч науки УРСР, вихованець Київського державного медичного інституту, професор Євген Іванович Чайка (1902–1976). Наукові інтереси співробітників кафедри були спрямовані на з’ясування патології сполучної тканини, реактивності нервової системи в патологічних умовах, вікових змін внутрішніх органів; судинної системи нирок і печінки при гіпертонічній хворобі, експериментального грипу. У 1939–1941 рр. під керівництвом Є. І. Чайки колектив кафедри розробив новий науковий напрямок – стан гематопаренхіматозних бар’єрів у нормі та при патології. Під час Другої світової війни кафедра була евакуйована до м. Челябінська, де в найкоротші терміни розгорнула роботу з вивчення проблем сепсису, аліментарних дистрофій та інфекцій. У повоєнний час головним науковим напрямком діяльності колективу кафедри залишалось вивчення патології сполучної тканини та гістогематичних бар’єрів внутрішніх органів при серцево-судинних захворюваннях, інфекціях, хірургічній патології. З 1970 року протягом 20 років кафедру очолювала заслужений діяч науки УРСР, дійсний член Інтернаціональної академії патології, вихованка Томського медичного інституту, учениця професора Є. І. Чайки, професор Олександра Пилипівна Кисельова (1918–1995). Олександра Пилипівна удосконалювалася з питань гістохімії в Англії у професора Пірса, що дало їй можливість широко впроваджувати зазначені методики в Україні. Наукові інтереси співробітників кафедри були спрямовані на вивчення закономірностей структурних змін і патогенезу патологічних процесів в органах та тканинах при ішемічній хворобі серця й обґрунтування її фармакологічної корекції. На основі тогочасних досягнень гістохімії, гістоензимології, електронної мікроскопії і морфометрії були сформульовані перспективні напрямки щодо патоморфологічної складової кардіології, гепатології, гастроентерології, нефрології. Основні наукові дані оприлюднені у таких її монографіях; “Нефросклероз”, “Ультраструктурні зміни нирок при гідронефрозі”, “Легеневе серце”. З 1990 року до серпня 2013 року кафедру патологічної анатомії очолював вихованець Київського медичного інституту, учень професора Є. І. Чайки, заслужений діяч науки і техніки України, професор, дійсний член Інтернаціональної академії патології Володимир Миколайович Благодаров (1939–2013). Основні напрямки науково-дослідної роботи кафедри на цьому етапі – обґрунтування об’єктивних критеріїв патологоанатомічної діагностики зі з’ясуванням сутності різноманітних патологічних процесів при серцево-судинних захворюваннях, хворобах дихальної і сечостатевої систем, шлунково-кишкового тракту тощо. На основі цих даних створено оригінальні варіанти комп’ютерних програм навчально-контролюючого типу для підвищення ефективності навчально-методичної роботи. Поряд із Львівським, Харківським і Київським університетами провідне місце у формуванні медичної освіти і розвитку патологоанатомічної служби в Україні належить медичному факультету Новоросійського університету (тепер Одеський національний університет імені І. І. Мєчнікова). Новоросійський університет був заснований у 1862 році, а медичний факультет у його складі – у 1900. Першим директором і організатором кафедри патологічної анатомії у 1902 році за рекомендацією декана медичного факультету професора В. В. Підвисоцького був призначений вихованець Імператорського Московського Університету Кишенський Дмитро Павлович (1858–1933), а з 1913 року – ректором Новоросійского університету. Основні його наукові праці: “К вопросу о водобоязни” (“Врач”, 1887); “Ueber Actinomycesreinculturen” (“Ach. f. exp. Path. u. Pharmak.”, 26, 1888); “К этиологии столбняка и об его отношении к септицемии новорожденных” (“Медицинское Обозрение”, 1889). “Zur Aetiologie der cerebro-spinalen Mäningitis” (“Arch. f. allg. Path.”, том VII, 1896); “К вопросу о происхождении эозинофильных клеток и кристаллов Charcot-Leyden’a в мокроте у страдающих бронхиальной астмой” (“Русский Архив Патологоанатомов”, 1896); “Об отложении извести в легких и желудке” (“Медицинское Обозрение”, 1900); “Primarer Plattenepithelkrebs der Nierenkelche und Metaplasie des Epothels der Nierenkielche, des Nierenbeckens und des Ureters” (“Ziegl. Beitr.”, том 30, 1901, и “Русский Архив”, 1901); “Zur Frage über die Fettresorption im Darmrohr und den Transport des Fettes in andere Organe” (“Ziegl. Beitr.”, том 32, 1902); “Патологическая анатомия чумы” (“Чума и холера в Одессе в 1910 г. Патологоанатомическая часть”; Одесса, 1911); “Эпидемия азиатской холеры в Одессе в 1910 г. Патологическая анатомия”. У 1919 році директором Інституту патологічної анатомії з викладанням патологічної анатомії, у 1921 році завідувачем і професором кафедри був затверджений вихованець медичного факультету Московського університету барон фон Тизенгаузен Михайло Михайлович (1877–1945). Наукові дослідження М. М. Тизенгаузена присвячені переважно патоморфології пухлин, грипу, віспи, інфекційної жовтяниці, а до основних його наукових праць належать: “Конспект-схема по частной патологической анатомии”(1924); “Программа по курсу общей патологической анатомии. Схемы и планы” (1928); “Лекции по курсу специальной патологической анатомии, Выпуск 1. Патологическая анатомия острых инфекционных болезней” (1938); “Краткое руководство по технике патологоанатомических вскрытий. Пособие для студентов медицинских институтов” (1939). У 1944 році.кафедру патологічної анатомії очолив доктор медичних наук, професор Давид Мойсеєвич Хаютін (1896–1957) – вихованець Новоросійського університету та Одеської державної медичної академії. Основні його наукові праці присвячені патологічній анатомії злоякісних пухлин і гельмінтозів. Описав шляхи метастазування раку яєчника, сечового міхура, легень, а також рідкісні випадки вроджених вад серця. У 1956 році вченою радою Одеського державного медичного інституту імені М. І. Пирогова був обраний на завідувача кафедри патологічної анатомії і професора доктор медичних наук Євген Олександрович Успенський (1901–1977) – вихованець Московського університету. Кафедра опрацьовувала патологію нервової системи, морфогенез атеросклерозу і географічну патологію. Слід зазначити, що учні проф. Успенського доц. М. Й. Вальчук і ас. Б. І. Дубчак наказом МОЗ України у 1957 році скеровані на організацію кафедри патологічної анатомії у новоутвореному Тернопільському медичному інституті. У 1974 р. завідувачем і професором кафедри обрано доктора медичних наук Неонілу Мартинівну Коврижко (1922 р. народ.) – вихованку Київського медичного інституту. Докторську дисертацію “Изменения в хромаффинной системе в связи с возрастом и патологией. Морфологическое и гистологическое исследование” Н. М. Коврижко захистила в жовтні 1970 р. у Київському медичному інституті. Кафедра опрацьовувала морфологію надниркових залоз, центральної нервової системи та внутрішніх органів при лікованому і нелікованому електробольовому шоку, вивчала дію на організм стандартних і синтезованих транквілізаторів. З 1984 до 2006 року кафедрою патологічної анатомії завідував вихованець Одеського медичного інституту, член міжнародної академії патології Даниленко Анатолій Іванович (нар. 1937 р.) Заснував наукову школу в Одеському національному медичному університеті з питань вивчення морфогенезу плацентарної недостатності, пристосувальних та компенсаторних ***процесів? у плаценті при різній акушерській патології, вроджених вад розвитку. Зазначений науковий напрямок успішно вирішує із співробітниками кафедри його учениця Ситнікова Варвара Олександрівна (нар. 1960 р.). У 2008 році вона успішно захистила докторську дисертацію “Патоморфологічні особливості фетоплацентарного комплексу при гіпоксії і синдромі затримки розвитку плода”.

Методи патоморфологічних досліджень

Основними методами посмертної діагностики недуг є макроскопічний (аутопсія) і мікроскопічний (некропсія), прижиттєвої – мікроскопічний (біопсія, цитологія) і експеримент. До додаткових методів належать біологічний (бактеріологічний, вірусологічний, серологічний, гематологічний, метод тканинних культур), хімічний (гістохімічний, імуногістохімічний, атомна абсорбціометрія, кількісний аналіз, якісний аналіз, біохімічний), фізичний (гістоауторадіографія, рентгенографія, рентгеноструктурний аналіз, ультразвукова діагностика). Призначення АУТОПСІЇ:

• удосконалення науково-пізнавального процесу. При розтині фіксується не тільки кінцева, термінальна фаза розвитку недуги, а й встановлюється її морфогенез. Наприклад, стадії формування кардіального (мускатного, портального, дрібновузликового) цирозу печінки або вторинного туберкульозу. На основі отриманих знань розробляються нові й у досконалюються існуючі класифікації хвороб;
• контроль за якістю роботи лікувально-профілактичного закладу. Встановлюють розбіжність або відповідність клінічного та патологоанатомічного діагнозів, причини смерті. Завдяки вивченню останніх можна спрямувати зусилля колективу на майбутнє їх усунення. Наприклад, встановлено, що у кардіологічному відділенні часто реєструють як безпосередню причину смерті – набряк легень. Шляхом аналізу можна встановити причину неправильного діагнозу. Це може бути низька кваліфікація лікаря, недостатнє застосування реанімаційних заходів або необґрунтоване використання лікарських середників тощо. Аутопсія використовується для аналізу ефективності застосування нових діагностичних процедур, лікарських засобів, хірургічних методів лікування;
• виявлення і попередження інфекційних захворювань, особливо карантинних;
• навчання студентів та практикуючих лікарів. Недаремно на фронтоні секційного залу Сорбонни в Парижі в XIV сторіччі було написано: “Тут є місце, де смерть навчає жити”. Саме аналіз помилок діагностики, лікування повинен бути обов’язковим для кожного лікаря. М. Пирогов зазначав: “Медичні помилки – це особливо важлива наука”. Визначення лікарської помилки дав І. Давидовський: “Це добросовісна омана лікаря, і, якщо ця омана сталася, немає кращого способу удосконалення, як вивчення своїх помилок”. Крім цього, немає кращої науки, як побачити зміни органів і систем власними очима. Саме завдяки аутопсіям були створені прекрасні атласи з анатомії Леонардо да Вінчі, Рембрандта, М. Пирогова;
• відкриття нових захворювань, їх етіології та патоморфогенезу, наприклад, опис родинної гіпертрофічної кардіоміопатії, низки спадкових і уроджених недуг, пріонових хвороб, хронічного гастриту типу В, лихоманки Ебола тощо. У проведенні аутопсії існує певний порядок і методи її проведення. Після встановлення факту біологічної смерті лікарем стаціонару тіло покійника перебуває у палаті протягом двох годин. На стегні зеленкою пишуть прізвище, ім’я, по батькові, дату і час смерті, відділення. Зазвичай до руки прикріпляють прогумовану бірочку, на якій вказують зазначені паспортні дані. Останній метод більш доцільний у тих лікувально-профілактичних закладах, у яких відзначають поодинокі випадки смерті. При виносі тіла і наступному його дослідженні необхідно дотримуватись усіх морально-етичних і професійних вимог. До етичних вимог відносять збереження лікарської таємниці стосовно всього, що виявлено при розтині. Слід також пам’ятати, що у покійника, тіло якого служить для науки, є родичі і близькі. Професор В. Груберг, наприклад, вимагав від студентів і тих, які працюють у препарувальній, знімати капелюхи, “оскільки носіння капелюхів не відповідає гідності приміщення”. Бажано застерегти молодших медичних працівників, що трупні гіпостази можуть спотворити обличчя при розміщенні тіла спиною догори. Не слід забувати, що після встановлення факту біологічної смерті необхідно закрити очі, підв’язати нижню щелепу, накрити тіло чистим простирадлом тощо. Одночасно з тілом покійника в морг подають повністю заповнену медичну карту стаціонарного хворого. Перед розтином тіла померлого прозектор знайомиться зі всіма даними стосовно життя, хвороби і смерті хворого, які можна почерпнути з медичної карти стаціонарного хворого, з’ясовує у лікуючого лікаря відсутні факти, які стосуються перебігу недуги та вмирання. Інколи доцільно уточнити деякі дані навіть у родичів, особливо у випадках короткочасного перебування хворого у стаціонарі. Уважно вивчаються лабораторні, інструментальні та інші методи дослідження, методи лікування, дози лікарських засобів, ужитих хворим, діагнози, винесені на титульну сторінку медичної карти, а також усі робочі діагнози, зафіксовані у щоденниках. Вивчення цих обставин переслідує ще одну важливу мету – виключення або встановлення наявності судово-медичного аспекту. Бажано, щоб прозектор, вивчивши всі необхідні дані, сам сформулював діагноз, який може не збігатися з діагнозом лікуючого лікаря. Цим заходом, як вказує П. Калітієвський, прозектор певною мірою ставить себе в положення лікуючого лікаря, що особливо важливо для взаєморозуміння між патологоанатомом і клініцистом.

У виконанні патологоанатомічного розтину існує певний алгоритм:

1. Проводити розтин при денному освітленні, оскільки штучне освітлення змінює кольоропередачу.
2. Одягнути халат і поверх нього прогумований фартух, а також нарукавники. Рекомендують використовувати анатомічні рукавиці. Це дасть можливість запобігти заразним хворобам, а також проникненню трупної отрути через можливі дефекти шкіри.
3. Зовнішній огляд тіла покійника. Встановлюють стать, конституцію, живлення, стан покривів, наявність ознак смерті, висипки, крововиливів, ран, виразок, набряку тощо. Бажано, щоб лікуючий лікар підтвердив паспортні дані покійника. Іноді за станом покровів можна попередньо передбачити причину смерті, наприклад, отруєння окисом вуглецю (чадним газом). Спорідненість CO до гемоглобіну приблизно в 240 разів більша, ніж у кисню. Тобто крива дисоціації Hb-СО зсунута далеко вліво порівняно з кривою дисоціації Hb-O2. Це означає, що зв’язування гемоглобіну з окисом вуглецю практично незворотне. Коли критично велика кількість молекул гемоглобіну зв’язується з окисом вуглецю, людина помирає. Комплекс Hb-СО надає крові яскраво-червоного кольору (відповідно шкіра і внутрішні органи набувають такого ж відтінку), ця характерна особливість отруєння окисом вуглецю, може бути використана і для прижиттєвої діагностики, і при розтині.
4. Основний секційний розріз. Необхідно слідкувати за тим, щоб він не проходив через післяопераційні розрізи, рубці та інші дефекти.
5. Детальний огляд порожнин із виявленням особливостей положення і взаєморозміщення органів, наявність злук, ексудату, випоту, сторонніх тіл тощо.
6. Вилучення з порожнин органів і їх дослідження (розміри, маса, колір, консистенція, форма тощо) із одночасним взяттям некропсії, а також, залежно від поставлених перед прозектором завдань, матеріалу для бактеріологічного, серологічного, біохімічного і вірусологічного досліджень. Інколи проводять рентгенологічне дослідження кісток.
7. Короткий підсумок із формулюванням патологоанатомічного діагнозу, причини смерті, наявності можливих розходжень між клінічним і патологоанатомічним діагнозами, з’ясування додаткових питань, які цікавлять клініцистів.
8. Туалет трупа.
9. Протоколювання розтину.

Вперше методику аутопсії запропоновував Р. Вірхов. У подальшому її вдосконалювали Кіарі, Летюль, Абрикосов, Шор. Методи останніх двох є найпоширенішими у прозекторській практиці. О. Абрикосов пропонує досліджувати органи за порожнинами. Спочатку виймають у комплексі органи шиї і грудної порожнини. Потім окремо кишечник, печінку, шлунок і дванадцятипалу кишку одним комплексом, сечові шляхи і статеві органи теж одним комплексом. Г. Шор запропонував метод повної евісцерації органів, який полягає у вилученні органів шиї, грудної, черевної порожнин і малого таза у вигляді єдиного суцільного комплексу. Цей метод досить зручний при дослідженні тіл пацієнтів, які померли від післяопераційних втручань. У таких випадках доцільно детально обстежити ділянку операційного поля, а саме стан хірургічних швів, судин, наявність і характер ексудату, правильність виконання операції. Протоколювання розтину проводять у патологоанатомічному документі – карті патологоанатомічного дослідження (розтину). Вона складається з таких частин: паспортної, описової, патологоанатомічного діагнозу і клініко-патологоанатомічного епікризу. У паспортній частині є дані стосовно прізвища, імені, по батькові покійника, його віку, адреси, номера карти спостереження стаціонарного хворого, професії і спеціальності, дати прийняття в лікарню і смерті, діагнозів. У протокол розтину вносять також короткий витяг із карти спостереження про особливості етіології, клінічних проявів, інструментальних і лабораторних показників, методів лікування. Зауважимо, що бажано вказати спеціальність, а не “пенсіонер”, а також характерні ознаки хвороби, що дали можливість встановити зазначений у клініці діагноз. Порядок заповнення описової частини різний. У даний час спостерігають тенденцію до її спрощення, відхід від класичної форми викладу. Неприпустиме вживання загальних термінів, наприклад, “атеросклероз”, “аденома”, “пневмосклероз” тощо замість опису патоморфологічних проявів, або порівняння величини патологічних змін з такими предметами, як грецький горіх, горошина, яйце, замість точної вказівки розмірів. Слід пам’ятати, що патологоанатомічний опис – це юридичний документ, а тому навіть незначні зміни, які, на думку патологоанатома, не варті уваги, при подальшому дослідженні можуть мати першорядне значення. Тим більше недоцільно застосовувати карти розтину, у яких лише підкреслюється характер патологічних змін. Такий шлях часто призводить до помилок, які важко виправити. Фотографування та запис на відеоплівку теж слід вважати допоміжними методами протоколювання. Основна вимога, яку висувають до описової частини протоколу, – це достатня повнота і ясність, які поєднуються, по можливості, зі стислістю викладу. У прозекторській практиці широко використовують такі форми реєстрації патологоанатомічних змін:

• за анатомічними системами організму;
• за ходом розтину;
• за попередньо визначеним місцем ураження системи, відповідно до особливостей випадку, а в подальшому – за ходом дослідження інших систем.

Завжди рекомендують описову частину розпочинати із зовнішнього огляду тіла, реєстрації живлення, стану шкірних покривів, слизових, очей, волосся, нігтів, характеру набряку тощо. Вже за цими ознаками можна припустити наявність тієї чи іншої патології. Запис протоколу бажано проводити безпосередньо після розтину, не відкладаючи на наступний день, найкраще під диктовку за ходом виконання розтину або ж із використанням диктофона. За описовою частиною протоколу слідує формулювання патологоанатомічного діагнозу на основі макроскопічної діагностики і при потребі з використанням експрес-методів. Формулювання діагнозу бажано проводити у присутності лікуючих лікарів перед туалетом тіла. Діагноз – це медичний висновок про патологічний стан здоров’я обстежуваного, наявність захворювання (травми) або про причину смерті, виражений в термінах, передбачених Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті. Встановлення його є завершальним етапом аналізу даних анамнезу, клініки, лабораторно-інструментальних досліджень, результатів макро- і мікроскопічного морфологічного дослідження. Відповідно до етапів діагностичного процесу розрізняють такі його варіанти:

• діагноз при тривалому спостереженні за станом здоров’я дільничними або сімейними лікарями, а також при проведенні профілактичних спостережень; діагноз при госпіталізації в лікувально-діагностичний заклад;
• клінічний діагноз, з приводу якого проводили лікування. Це завершальний клінічний діагноз, який встановлює лікуючий лікар при виписуванні хворого зі стаціонару або ж у випадку смерті;
• патологоанатомічний (судово-медичний) діагноз, який встановлює патологоанатом (судмедексперт) на основі дослідження секційного або біопсійного матеріалу. Сучасні клінічний і патологоанатомічний діагнози повинні відображати нозологію, етіологію, патогенез, морфофункціональні прояви і прогноз захворювання. Тобто, патологоанатомічний діагноз повинен включати всі етапи пізнавального процесу: спостереження, морфофункціональну характеристику патологічних змін, визначення нозологічної належності захворювання (формальний діагноз), визначення етіології, взаємовідношення і послідовність виникнення морфологічних проявів із врахуванням даних анамнезу, клінічних проявів і комплексу результатів прижиттєвих лабораторно-інструментальних і морфологічних досліджень (клінічний діагноз даного хворого або померлого), а також визначення прогнозу у випадках встановлення діагнозу на основі дослідження біопсій.

Слід мати на увазі, що кожна нозологічна одиниця містить у собі як причину, так і можливий наслідок, які реалізуються тільки в певних умовах. Причина і наслідок взаємопов’язані можливістю і дійсністю, випадковістю і вірогідністю. При цьому зв’язок причини із випадковістю включає в себе варіабельність наслідку при одній і тій же причині, а можливість переходу причини в наслідок визначається вірогідністю. При оформленні патологоанатомічного діагнозу необхідно врахувати, що:

• одна причина може призвести до одного наслідку;
• одна причина може призвести до множинних наслідків;
• один наслідок може бути викликаний множинними причинами;
• причина і наслідок можуть спричинити смерть хворого;
• причина і наслідок можуть змінити прояви хвороби (патоморфоз).

Лікуючі лікарі і патологоанатоми часто по-різному трактують і розуміють одні й ті ж явища, їх місце серед інших виявлених у хворого процесів як з точки зору причини і наслідку, їх значення у перебігу хвороби, так і з діагностичних позицій. Клініцисти часто встановлюють основною нозологічною одиницею той прояв хвороби або ускладнення, на які були спрямовані їх лікувальні або реанімаційні заходи. Саме з цього випливає, що без єдиних принципів трактування і реєстрації патологоанатомічних процесів сумісна робота лікуючих лікарів і патологоанатомів виявиться малоефективною і не принесе тієї користі для клінічної практики і підвищення кваліфікації лікаря, яка повинна бути її результатом. Завершальний діагноз – це результат складного процесу зіставлення і осмислення численних фактів, зібраних лікарем в процесі лікування, в основі якого лежать закони формальної і діалектичної логіки. Формулювання діагнозу – це не формальний етап, а висновок мислення лікаря у словесній формі. Отже, повинні бути чіткі принципи його виразу, які зрозумілі як лікуючому лікарю, патологоанатому, так і при статистичному аналізі смертності населення. Клінічний і патологоанатомічний діагнози складаються з таких розділів:

1. Основне захворювання.
2. Ускладнення основного захворювання.
3. Супровідні захворювання.

Основним захворюванням необхідно вважати ту нозологічну форму, яка сама по собі або внаслідок патогенетично пов’язаних ускладнень призвела до функціональних розладів, що обумовили клініку хворого і спричинили смерть. Наприклад, виразкова хвороба шлунка, рак легені, крупозна пневмонія, ревматизм тощо. При цьому недоцільно перерахувати симптоми і синдроми, якими підміняють нозологічну одиницю. Клініко-патологоанатомічний епікриз – це найскладніший для формулювання розділ протоколу розтину. Це синтез клінічного перебігу хвороби із даними, виявленими при морфологічному дослідженні, встановленням етіології, патогенезу, морфогенезу і механізму смерті. У ньому прозектор викладає свій погляд на особ­ливості даного випадку. У клініко-патологоанатомічному епікризі потрібно відобразити такі питання:

1. Обґрунтування діагнозу: основного захворювання, ускладнення, супутніх захворювань.
2. Вияснення ланок танатогенезу і встановлення первинної і безпосередньої причини смерті.
3. Аналіз проявів патоморфозу (вплив лікарських заходів на клініко-морфологічні прояви хвороби).
4. Зіставлення діагнозів за рубриками (основне захворювання, його ускладнення і супутні хвороби) із вказівкою причини розходження діагнозів.
5. Вияснення своєчасності діагностики і госпіталізації із оцінкою впливу цього фактора на лікувальний процес і наслідок захворювання.

Чіткої схеми написання клініко-патологоанатомічного епікризу немає, оскільки у кожному конкретному випадку можливий інший підхід. Іншими словами, це суб’єктивний погляд прозектора на хворобу з використанням морфологічного аналізу. Проте, враховуючи, що більшість обсягу його змісту присвячується аналізу клініки і лікування, можливостям ранньої догоспітальної і госпітальної діагностики, застосуванню необхідних діагностичних заходів, своєчасності госпіталізації, динаміці діагностичного процесу, доцільності оперативного втручання, характеристиці терапії, реанімаційних заходів, основні ці питання доцільно вирішувати колегіально, за активної участі лікуючих лікарів, на засіданні лікарсько-контрольної комісії, клініко-атологоанатомічній конференції. Тільки таким чином можна відобразити прорахунки медичного мислення та організації лікувально-профілактичної роботи у кожному окремому випадку. Некропсія (від грец. nеkrоs – мертвий і орsіs – зір, дивитись) – дослідження, яке проводять з метою підтвердження або заперечення виявлених макроскопічних проявів патологічних процесів на клітинному та субклітинному рівнях. Біопсія (від грец. bіоs – життя і орsіs – зір, дивитись) – мікроскопічне вивчення тканин живих людей. Біопсія може бути як терміновою (дослідження тканин під час операції), так і плановою – для уточнення діагнозу або при профілактичних оглядах. Щоб провести термінове дослідження, використовують метод виготовлення заморожених зрізів або відбитків. Останній застосовують для цитологічних досліджень. Основне призначення біопсій – це встановлення точного прижиттєвого діагнозу. Матеріалом для біопсій служать тканини, отримані хірургічним способом, а для цитології – секрети (сеча, мокрота, слиз, виділення молочних залоз тощо), відбитки з тканин і зіскрібків, а також клітини, отримані шляхом пункційної тонкоголкової аспірації із тканин молочної залози, печінки, лімфатичних вузлів, легень, підшлункової залози тощо. За допомогою допоміжних методів дослідження визначаються патоморфологічні зміни на субклітинному і молекулярному рівнях. Так, електронно-мікроскопічно виявляють гістогенез низки пухлин, імуногістохімічно – гормони, рецептори, муноглобуліни, антигени, ферменти, ядерні гени, а гістохімічно – різні класи білків, жирів, вуглеводів, метали і ферменти. Експеримент у патологічній анатомії використовується досить рідко. Проте відомо, що існування деяких захворювань можна довести, використовуючи експериментальну модель. Прикладом може бути зараження морських свинок сечею хворих на туберкульоз нирок. У наших умовах все частіше використовується гібридизація іп situ. Суть гібридизаційної технології базується на тому, що основи нуклеїнових кислот комплементарні одні до одних в одному ланцюзі. Використання позначених проб дозволяє виявити в клітинах комплементарні нуклеїнові кислоти. Останні можуть бути частиною нативної ДНК клітини, частиною іРНК, яка несе інформацію з певних генів або є частиною геному вірусу. Таким чином, у клітині морфологічно можна виявити, де локалізується або відсутня мішень. За допомогою зазначеного методу можна встановити наявність вірусу папіломи, цитомегаловірусу, вірусу герпесу. На сучасному етапі розвитку медицини внаслідок широкого впровадження у лікарську практику нових гормональних препаратів, антибіотиків, хіміопрепаратів, а також через забруднення довкілля ксенобіотиками відзначають суттєві зміни в клініці, морфології і наслідках недуг, тобто патоморфоз. Він спричиняється також впровадженням у лікарську практику нових реанімаційних заходів, штучного кровообігу, апаратного дихання і трансплантації органів. Лікарі стали частіше зустрічатися з комбінацією декількох тяжких хвороб. Перед ними постала проблема “патології терапії”, тобто хворобливих станів, обумовлених лікарськими заходами. Вказані зміни в медичній практиці ускладнили патологоанатому самостійне визначення патогенезу багатьох процесів, особливо танатогенезу. Для розв’язання цих проблем все частіше впроваджується практика сумісного з лікуючими лікарями обговорення виявлених морфологічних фактів. Крім цього, в наш час широко розповсюджена вузька спеціалізація патологів. Так, патологоанатоми, які працюють в онкодиспансерах, тубдиспансерах, кардіологічних диспансерах, інфекційних лікарнях тощо, стають вузькими спеціалістами. Часто в таких закладах їх робота зводиться до трактування вузького кола захворювань. Це стосується і науково-дослідних інститутів та лабораторій, у яких такі спеціалісти виконують підсобну роботу на замовлення, формально описують виявлені морфологічні зміни і віддають іншим для аналізу та інтерпретації. Часто це трапляється в лабораторіях, де проводять експерименти, наприклад, з вивчення дії нових лікарських засобів. У таких умовах патологоанатом стає морфологом, спеціалістом з вузьким діапазоном мислення, обмеженим даними своєї методики і клінічного спрямування закладу, де він працює. Як показує практика, більшу частину свого робочого часу патологоанатом загальної практики витрачає на прижиттєву діагностику недуг. Але, використовуючи такі форми біопсії, як пункційну, аспіраційну, трепанобіопсію тощо, а також цитологічний, хімічний та фізичний методи, патологоанатом контролює перебіг лікувального процесу і динаміку захворювання в цілому. До його послуг у наш час звертаються хірурги, онкологи, гастроентерологи, нефрологи, кардіологи. Саме вивчення біопсії нирок, печінки, шкіри дозволило розширити уявлення про патогенез гломерулопатій, вірусних гепатитів, ревматичних хвороб, визначити їх клініко-морфологічні форми. Сьогодні патологоанатом не обмежується лише констатацією патологічного процесу, а все частіше дає визначення його стадій, прогнози. Якщо раніше досить було діагностувати наявність раку або саркоми, то тепер такий діагноз є неповним. Від патологоанатома вимагають чітко диференціювати гістологічну належність пухлини, ступінь зрілості, адже від цього залежить характер лікарських заходів. Саме це зумовило широке впровадження гістохімічних, електронно-мікроскопічних, морфометричних, імунологічних, морфологічних досліджень. Все частіше для інтерпретації біопсій використовують клініко-лабораторні дані, тому що було б неправильно, широко застосовуючи додаткові методи, давати оцінку патологічному процесу лише за даними морфології. Адже відомо, що інколи біопсію беруть не в типовому місці, а отже, морфологічний діагноз може не збігатися з клінічним. У такому разі в обговоренні результатів беруть участь клініцисти, які є зацікавленими і рівноправними учасниками діагностичного процесу.

Смерть та її ознаки

Смерть – це незворотна зупинка життєдіяльності всіх органів і систем живого організму, який з моменту смерті перетворюється на тлінне тіло. Розрізняють чотири стадії розвитку смерті:

1. Преагонія – від кількох годин до кількох діб – затьмарюється свідомість, з’являється задишка і тахікардія, знижується артеріальний тиск.
2. Агонія (від грецького – боротьба) характеризується глибоким пригніченням життєво важливих функцій – втрачається свідомість, згасають рефлекси, різко послаблюється діяльність серця й апарату дихання, з’являються: • аритмія; • судоми; • параліч сфінктерів; • набряк легень; • зниження температура тіл.
3. Клінічна смерть – повна відсутність пульсу, дихання, але обмін речовин може зберігатися на мінімальному рівні, тому на цьому етапі можливе оживлення організму (реанімація).
4. Біологічна смерть – повна, незворотна зупинка життєдіяльності всіх органів і систем живого організму.

Реанімаційні заходи спрямовані насамперед на відновлення дихання і діяльності серця. До них належать штучна вентиляція легень, масаж серця, дефібриляція серця. Час від початку клінічної смерті, протягом якого можливе і доцільне оживлення, обмежений тривалістю життя нейронів кори великих півкуль в умовах гіпоксії (5–6 хв). Преагонію, агонію та клінічну смерть відносять до термінальних станів. Для біологічної смерті характерні такі посмертні зміни: Ранні:

• охолодження тіла. Внаслідок припинення після смерті вироблення тепла, температура тіла поступово знижується до температури зовнішнього середовища. Інколи при септичних станах, смерті від правця, теплового удару внаслідок продовження біохімічних процесів зниження темпів охолодження можуть бути загальмовані;
• трупне заклякання, ущільнення скелетних м’язів. Розпочинається через 1,5–2 години із м’язів щелепи, потім охоплює м’язи верхніх кінцівок, тулуба і, нарешті, нижніх кінцівок. Розслаблення наступає у зворотному напрямку. Причина трупного заклякання не повністю з’ясована;
• трупні плями – це посмертне стікання крові під власною вагою в нижчерозташовані ділянки тіла, скупчення її, переповнення дрібних судин і просвічування через шкіру. Трупні плями мають вигляд темно-багрових ділянок і стрічок на шкірі відлогих частин тіла. Розподіл крові залежить від положення тіла, у якому воно перебувало після смерті;
• трупне висихання – виникає внаслідок випарювання вологи з поверхні трупа. Воно починається найперше на місцях, позбавлених епідермісу, на слизових оболонках губ і очей.

Через 2–3 доби розпочинаються пізні трупні зміни, які тривають до повного розкладання тіла (гниття, руйнування тваринами) або його консервації (муміфікація, жировіск, торф’яне дублення, зберігання у консервуючих речовинах).