Причини виникнення злоякісних новоутворень шлунка, судячи з усього, різноманітні й до кінця не з’ясовані. Нині найбільш поширеними чинниками ризику РШ є:

• високий вміст солі в їжі (солона і в’ялена риба, консервовані продукти);
• копчена й маринована їжа;
• великий вміст нітрозоамінів і бензапірену в їжі;
• недостатнє споживання молока і молочних продуктів;
• паління, особливо у поєднанні з прийомом алкоголю;
• постійне вживання гарячої їжі і напоїв;
• нерегулярне харчування.

Рівень захворюваності залежить від багатьох екзо- і ендогенних чинників, певну роль відіграють природні геогідрохімічні умови: брак кобальту, магнію, нікелю, ванадію у ґрунті; надлишок кальцію, міді, цинку, хрому й підвищена мінералізація води. Слизова оболонка шлунка піддається найбільш інтенсивній дії різних, у тому числі й канцерогенних чинників, що потрапляють в організм з їжею.

Важливе місце належить порушенням режиму харчування: переїданню, вживанню жирної їжі та смажених блюд, маринованих овочів, копченої і в’яленої риби. Вживання солоних продуктів підвищує ризик виникнення РШ у чоловіків у 4 рази, у жінок – у 7 разів (K. Maruyama, 1984). Однак щоденне вживання молока, молочних продуктів, фруктів і зелених овочів істотно знижує захворюваність (Р. Correa, 1985). Відмічено безперечний зв’язок РШ з високим вмістом нітросполук у їжі. Численні дослідження показали: нітрати, що містяться в їжі, в порожнині шлунка легко перетворюються на нітрит, який, у свою чергу, перетворюється в нітрозаміни, що мають доведену канцерогенну дію. Слід зазначити, що утворення нітрозамінів відбувається інтенсивніше на фоні зниженої кислотності шлункового соку.

Певну роль у виникненні захворювання відіграють паління і вживання міцних алкогольних напоїв. Ризик виникнення РШ у курців вищий у 1,3–1,5 рази. Смертність від РШ у тих, хто почав палити в юнацькому віці складає 206,9–381,4, а у некурців – 144,7.

Досі не повною мірою вивчено роль генетичних чинників у виникненні захворювання, хоча саме з ним зв’язують високу захворюваність на РШ в Японії. Генетична схильність у двічі збільшує захворюваність на РШ. Класичним прикладом є доля родини Наполеона Бонапарта, члени якої в кожному поколінні хворіли на РШ. До генетичних чинників можна віднести зв’язок захворюваності РШ з ІІ(А) групою крові, за якої рівень захворюваності може бути вище на 15–20%.

Останніми роками привертає увагу роль Helikobacter pylori (НР) у виникненні пухлин шлунку. НР – інфекція достатньо поширена й уражає до 96% населення окремих країн. Виходячи з теорії багатоступінчатого канцерогенезу, можна припустити, що НР-інфекція призводить до розвитку хронічного атрофічного гастриту, що і є першою ланкою в тривалому процесі виникнення пухлини.

Існує припущення про можливий зв’язок РШ й вірусу Епштейна-Барра, що виявляється в 80% низькодиференційованих пухлин з лімфоїдною інфільтрацією і в 6–9% випадків низькодиференційованих аденокарцином.

Рак шлунка майже не виникає на здоровій основі. Нині прийнято розрізняти передракові (або фонові) захворювання і передракові зміни слизової оболонки шлунка. Перші являють собою патологічні стани, що при відповідних умовах можуть призвести до розвитку раку (хронічні гастрити, поліпи, хронічні виразки, частина шлунка, що залишилась після резекції тощо), тобто асоціюються з підвищеним ризиком захворіти на рак шлунка. Інші – морфологічно доведені зміни слизової оболонки шлунка, що достовірно свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного росту. Ці зміни, за рекомендацією ВООЗ (1978), означено терміном «дисплазія» (епітеліальна дисплазія). Поняття включає клітинну атипію, порушення диференціювання і структури слизової оболонки і має декілька ступенів розвитку: слабкий, помірний і важкий. До передракових змін слід відносити лише важку дисплазію. Поєднання передракових станів з передраковими змінами слизової оболонки збільшує ризик розвитку раку шлунка.

Передракові стани відомі давно, й хворі з такими патологіями складають групу підвищеного ризику виникнення раку шлунка. Вони повинні перебувати під диспансерним наглядом. Серед можливих причин розвитку раку велике значення має хронічний гастрит, особливо анацидна форма. Найбільшу небезпеку у плані розвитку раку має атрофічний гастрит (частота виникнення раку від 0 до 13%), а вогнища гіперплазії на поверхні атрофічної слизової оболонки розцінюються як вогнища передраку.

Передраковий характер має і хвороба Менетріє (пухлиносимулюючий гастрит). На фоні цього захворювання рак виникає у 8–40% випадків. У 20 разів частіше трапляється рак шлунка у хворих на перніціозну анемію.

Виразкова хвороба шлунка – розповсюджене захворювання, й питання про злоякісну трансформацію виразок шлунка залишається предметом постійних дискусій. Помічено, що ймовірність малігнізації виразки шлунка залежить від її локалізації і розмірів. Так, можливість малігнізації виразки шлунка великої кривини складає 100%. Ризик малігнізації виразки діаметром 2 см значно вище, ніж виразки меншого розміру. Остаточний висновок можна робити тільки після морфологічного дослідження біопсійного матеріалу. До передпухлинної патології слід відносити й поліпи шлунка, особливо аденоматозні, ймовірність малігнізації яких є досить високою.

До групи підвищеного онкологічного ризику повинні включатись і хворі, які в минулому (більше 10 років тому) перенесли резекцію шлунка, незалежно від показань. Основним критерієм формування груп ризику повинен бути результат морфологічного дослідження.

Пацієнти, які входять у групу ризику, повинні знаходитись під диспансерним спостереженням і регулярно (1–2 рази на рік) піддаватися фіброгастроскопії з морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Перебіг раку шлунка визначається, перш за все, локалізацією, формою росту пухлини, розповсюдженням шлунковою стінкою, переходом на сусідні органи й інтенсивністю метастазування.

Оскільки мова йде про злоякісну пухлину, то природно, що вона росте з  епітелію шлунка, тобто з клітин слизової оболонки, що визначає її гістологічну будову – аденокарцинома з різними ступенями диференціювання клітинних елементів.

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, 1982)

1. Аденокарцинома:

• папілярна;
• тубулярна;
• муцинозна;
• перстневидно-клітинний рак.

2. Залозисто-плоскоклітинний рак.
3. Плоскоклітинний рак.
4. Недиференційований рак.
5. Некласифікований рак.

Розрізняють також інтестинальний і дифузний типи раку шлунка. Перший тип характеризується наявністю залозистого епітелію з клітинами, подібними до циліндричних клітин кишок. У цих клітинах відбувається секреція слизу. При дифузному типі залозисті структури утворені дрібними круглими клітинами, що дифузно інфільтрують стінку шлунка.

Найчастіше рак уражає пілороантральний відділ шлунка (60,7% спостережень). На малій кривині шлунка рак розвивається у 20–25% хворих, у проксимальних відділах – у 10–15%, на передній і задній стінках – у 2–5%, тотальне ураження реєструється у 5% хворих.

Макроскопічно розрізняють три морфологічних типи росту раку шлунка: екзофітний, ендофітний і змішаний. Ріст пухлини вздовж стінки спостерігається у всіх напрямках, але переважно в бік кардії, що пов’язано з особливостями лімфовідтоку. Макроскопічна й мікроскопічна межі пухлини майже ніколи на збігаються. Встановлено, що розповсюдження ракових клітин за межі пухлини, головним чином підслизовим шаром, складає при екзофітних пухлинах 6–8 см від краю пухлини, а при ендофітних – 8–10 см, найбільш виражено це в проксимальному напрямі; при пухлинах верхньої третини шлунка у 14–35%, а при раку кардії у 80% хворих спостерігається ураження стравоходу. Значно рідше відзначають розповсюдження на дванадцятипалу кишку при пухлинах вихідного відділу шлунка (3–5%). Це повинен враховувати хірург, який виконує операцію у онкологічного хворого.

Рак шлунка має високу інтенсивність метастазування. Метастази розповсюджуються лімфогенними, гематогенними, імплантаційними та змішаними шляхами (рис. 1).

Рис. 1. Кластер пухлинних клітин у кістковому мозку при раку шлунка

Різні відділи шлунка мають особливості лімфовідтоку, а відповідно, рак шлунка певної локалізації – особливості реґіонарного метастазування.

У 1960 році у спеціальній літературі було висвітлено схему метастазування О.В. Мельникова при раку шлунка, що включала чотири основних басейни лімфовідтоку.

На думку японських дослідників, існує 16 зон імовірного реґіонарного метастазування раку шлунка; проведення розширеної лімфодисекції під час операції може сприяти поліпшенню віддалених результатів.

З метою стандартизації термінології позначення регіонарних лімфатичних вузлів шлунка Японське товариство з вивчення РШ (JRSGC) у 1963 році запропонувало їх класифікацію, що отримала нині загальне визнання. Згідно класифікації JRSGC, виділяють такі групи регіонарних лімфовузлів шлунка (Рис. 2):

Залежно від локалізації пухлини, всі згадані лімфовузли умовно розподілено на  групи (N1, N2, N3, N4), відповідні символам N у системі ТNM.

N1 – перший етап, перигастральні лімфовузли, розташовані в зв’язковому апараті шлунка №1–6;

N2 – другий етап, заочеревні лімфовузли вздовж гілок черевного стовбура №7–11;

N3 – третій етап, лімфовузли гепатодуоденальної зв’язки, ретропанкре­ато­дуоденальні, брижі ободової кишки, парааортальні №12–16.

Слід підкреслити, що і в Міжнародній, і в Японській системах класифікації лімфовузлів шлунка символ N не відображає етапність лімфовідтоку й послідовність метастазування, позначаючи лише їх анатомічну локалізацію.

Рис. 12.2. Групи регіонарних лімфовузлів шлунка за класифікацією JRSGC: 1 – праві паракардіальні; 2 – ліві паракардіальні; 3 – малої кривини; 4 – великої кривини: 4s- ліва група (лімфовузли вздовж лівої шлунково-сальникової артерії та коротких артерій); 4d- права група (лімфовузли вздовж правої шлунково-сальникової артерії); 5 – надворотарні; 6 – підворотарні; 7 – уздовж лівої шлункової артерії; 8 – уздовж загальної печінкової артерії; 9 – навколо черевного стовбура; 10 – воріт селезінки; 11 – уздовж селезінкової артерії; 12 – печінково-дванадцятипалої зв’язки; 13 – задньої поверхні підшлункової залози; 14 – кореня брижі; 15 – навколо середньої ободової артерії; 16 – парааортальні

На сьогодні прийнято вважати, що ураження лімфатичних вузлів N1–N2 розцінюється як метастази в реґіонарні лімфовузли, тоді як ураження лімфатичних вузлів N3–N4 класифікується як віддалені метастази – М1.

Реґіонарні лімфатичні вузли уражаються у 45–65% хворих, навіть при невеликих за розмірами пухлинах шлунка. Після ураження реґіонарних лімфовузлів можливе ураження заочеревних і віддалене метастазування.

Доведено, що у 60–90% хворих на РШ, особливо в поширених стадіях, у кровоносному руслі циркулюють пухлинні клітини. Тому гематогенні метастази (за системою ворітної вени у печінку (31,4%), легені, надниркові, кістки (0,8%)) виявляються у 25–60%  первинних хворих.

При РШ Т3–Т4, коли пухлина виходить за межі стінки органу, створюються умови для розповсюдження ракових клітин імплантаційним шляхом, як наслідок, у 32–39% хворих розвивається канцероматоз очеревини. Доведено кореляцію між площею ураження серози і частотою виявлення вільних ракових клітин у змивах з черевної порожнини. До імплантаційних метастазів відносять метастази в очеревину дугласового простору (Шнітцлера-Блюммера) і метастази в пупок (сестри Джозеф). Метастази в яєчник (Крукенберга – 3,4%) нині розглядають як лімфогенні.  Серед інших віддалених метастазів, що свідчать про нерезектабельність РШ, можна назвати метастаз Вірхова (у надключичні вузли зліва), (метастаз Айріша (у пахвові лімфовузли) та легеневі лімфангоїти (трапляються рідко).

Успіхи у розвитку методів діагностики РШ і в лікуванні ранніх форм захворювання зумовили необхідність виділення «раннього раку шлунка», як практично виліковного захворювання. Під «раннім раком» шлунку, згідно класифікації JGCA, розуміють пухлини, що локалізуються в межах слизової оболонки й не мають метастазів – T1N0M0 (sm1 – глибина інвазії менше 0,5 мм від м’язового шару слизової оболонки, sm2 – глибина інвазії більше 0,5 мм). Радикальне хірургічне лікування в цій стадії забезпечує 10-річне виживання до 90–100%. В Україні ранній РШ діагностується рідко і, найчастіше, випадково. Поряд з тим, частка подібних пацієнтів у Японії ще у 1996 р. складала 54–56% від загальної кількості хворих (K. Мaruyama,).

Частота розвитку раннього РШ найбільш висока у осіб віком 50–69 років. У зв’язку з відсутністю будь-яких специфічних клінічних проявів, діагностика раннього раку шлунка заснована винятково на застосуванні фіброгастроскопії з біопсією як методу скринінгу.

Класифікація раку шлунка за системою TNM (код МКХ-0 – С16)

Групування за стадіями

G – Гістопатологічна градація

• GX – ступінь диференціації не може бути визначений;
• G1 – високий ступінь диференціації;
• G2 – середній ступінь диференціації;
• G3 – низький ступінь диференціації;
• G4 – недиференційована пухлина

Рання діагностика раку шлунка

Основою успішного лікування РШ є його рання діагностика. Враховуючи те, що в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, його діагностика має бути активною. Орієнтація в діагностиці на клінічні прояви РШ (за принципом звернення) неминуче призводить до того, що виявляються лише поширені форми захворювання.

Японія – єдина країна світу, де реалізовані повномасштабні скринінгові програми з виявлення РШ, що охоплюють мільйони жителів щорічно. Програма скринінгу включає наступне:

• анкетування населення за допомогою спеціальних тестів, що дозволяють виявити «шлункові» скарги. Ці анкети аналізують за допомогою ЕОМ і формують контингенти для подальшого обстеження;
• поліпозиційна флюорографія, що дозволяє виконати контрастне дослідження шлунка в 10 стандартних положеннях, подальше вивчення рельєфу слизової його оболонки дозволяє виявити осіб з підозрою на патологію шлунка; вони підлягають дообстеженню;
• фіброгастроскопія з біопсією як завершальний метод діагностики.

Скринінгові програми дозволяють виявити захворювання в ранніх стадіях, проте їх вартість є достатньо великою, оскільки із загальної маси обстежених лише у 0,15–0,2% вдається виявити РШ. У зв’язку з цим, скринінг РШ реалізовано тільки в Японії, де захворювання є національною проблемою.

В умовах України також потрібна цілеспрямована політика зі створення громадської думки, зорієнтованої на необхідність раннього й активного виявлення РШ.  Необхідно виходити з того, що в ранніх стадіях рак шлунка – виліковне захворювання. Незважаючи на певні складнощі, на сьогодні цілком реальна організація диспансерного спостереження за пацієнтами групи ризику й особами, які мають «шлункові» скарги, за допомогою планової фіброгастроскопії 1–2 рази на рік.

Обов’язковим має бути правило ендоскопічного дослідження у пацієнтів віком понад 45 років при появі навіть незначних скарг, що вказують на патологію шлунка. Для практично здорових осіб старше 45–50 років можна рекомендувати виконання фіброгастроскопії один раз на 2 роки – це дозволить при появі пухлини діагностувати захворювання в ранній стадії й гарантувати вилікування.

Рентгенологічна картина при раку шлунка залежить від характеру росту, локалізації і розміру пухлини. Найчастіше під час рентгеноскопії виявляється виразка, дефект наповнювання, ригідність стінок шлунка (рис. 3).

Рис. 3. Рак антрального відділу шлунка (Власне спостереження)

Згідно даних деяких дослідників, у початкових стадіях раку шлунка рентгенологічний метод за інформативністю поступається ендоскопічному, але на сьогодні при використанні сучасної апаратури і метода одночасного подвійного контрастування можливості рентгенологічного дослідження значно розширились і діагноз раку шлунка встановлюється у 82,5% хворих. Так, наприклад, для візуалізації пухлин в області дна шлунка на ділянці великої кривизни від стравоходу до проекції воріт селезінки, що традиційно погано доступний звичайному рентгенівському дослідженню, використовують парієтографію. Це складна рентгенологічна методика, поєднує одночасне накладення пневмоперитонеуму (внутрішньоочеревинна інсуфляція газу) і подвійне контрастування шлунка (барієва суспензія + вуглекислий газ). Газовий міхур усередині шлунка на фоні екстрагастрального газу полегшує це завдання.

Рис. 4. Парієтографія

Проте рентгенологічний метод при всіх його перевагах не позбавлений діагностичних помилок, які можна розділити на дві великі групи: об’єктивні та суб’єктивні.

Об’єктивні помилки, в основному, пов’язані з можливостями апаратури, що включає якість плівок, екранів, фізичних якостей рентгенівських промінів, щільності й розмірів новоутворень, глибини їх розташування, наявності контрастного середовища.

Суб’єктивні помилки можуть зумовлюватись недосвідченістю лікарів-рентгенологів, незнанням клініки хвороби, анатомії, порушенням методології та послідовності проведення й опису результатів дослідження.

Для того, щоб максимально знизити частоту хибно негативних висновків необхідно слідувати правилу: при обстеженні кожного хворого в першу чергу треба підтвердити або виключити пухлинну патологію.

Японське товариство ендоскопістів у 1962 році запропонувало класифікацію ранніх форм раку шлунка, під яким мають на увазі карциноми, що локалізуються у слизовій оболонці й підслизовому шарі, з метастазами у реґіонарні лімфовузли або без них. Згідно цієї класифікації, розрізняють три типи раннього раку шлунка: І тип – виступаючий; ІІ тип – поверхневий, що поділяється на підтипи: а) піднесений, b) плоский, с) заглиблений; ІІІ тип – увігнутий (рис. 5).

Як правило помилки, що виникають при ендоскопічному обстеженні, важко поділити на суб’єктивні та об’єктивні. Помилки можуть виникати під час:

1. візуального виявлення пухлинної патології;
2. інтерпретації макроскопічних знахідок;
3. взяття морфологічного матеріалу.

Оцінки тільки візуальних ознак раку недостатньо, так, наприклад частота гіпердіагностики початкових форм раку органів шлунково-кишкового тракту складає 25–59,6%, гіподіагностики – 8–15%. Тому зрозуміла наполегливість, з якою ендоскопісти намагаються морфологічно підтвердити діагноз.

Рис. 5. Макроскопічні форми раннього раку шлунка (схема)

Рис. 6. Фіброгастроскопія. Рак шлунка

Слід прагнути точніше встановити стадію хвороби. Значну роль у цьому відіграє обстеження легенів, ультразвукове сканування печінки, лапароскопія. Так, завдяки використанню лапароскопії можна уникнути пробної лапаротомії у 60–90% хворих. Остаточне визначення стадії процесу найчастіше здійснюється під час операції.

Найбільш частими змінами у крові є підвищення кількості лейкоцитів і прискорення ШЗЕ, зниження гемоглобіну.

З метою корекції порушень, що мають місце з боку різних органів і систем, і можливим оперативним втручанням необхідно мати дані про стан органів дихання, серцево-судинної системи, функції нирок, печінки, гомеостазу, визначити групу крові й резус-фактор. За наявності ускладнень (стеноз, перфорація пухлини, кровотеча, непрохідність) обстеження скорочують до мінімуму.

Розглядаючи клінічну картину РШ, необхідно відзначити ряд важливих моментів, що визначають тактику своєчасного виявлення захворювання.

По-перше, специфічних симптомів раку шлунка немає, і в ранніх стадіях РШ тривалий час протікає безсимптомно, а наявні клінічні прояви в більшості випадків зумовлені супутньою патологією.

 По-друге, клінічна картина РШ залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності й форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про поширений пухлинний процес.

Останнє повною мірою відноситься і до так званого «синдрому малих ознак» (А.І. Савицький, 1947), що більшою мірою характерний для поширеного пухлинного процесу і включає наступні симптоми:

• зміну самопочуття, загальну слабкість, зниження працездатності;
• стійке погіршення апетиту, огида до деяких видів їжі;
• «шлунковий дискомфорт», відчуття переповнювання шлунка, відрижка, нудота, блювота;
• безпричинне схуднення;
• стійка анемія, блідість шкірних покривів, їх пастозність;
• психічна депресію, апатія.

Серед синдромів місцеворозповсюдженого раку шлунка можна відзначити наступні, в порядку їх частоти й значущості:

Шлункова кровотеча та її прояви: блювота кров’ю і «кавовою гущею», мелена, блідість шкірних покривів, слабкість, анемія, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати й кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному – симптоми анемії. Причиною кровотечі є розпад пухлини й пухлинна деструкція стінок судин.

Болі в епігастрії найчастіше ниючого характеру, глухі, не сильні, такі, що не мають періодичності й сезонності, не пов’язані з їжею. Іноді іррадіюють у проекцію серця (при раку кардії) або в спину (при проростанні підшлункової залози й заочеревинного простору).

Диспептичний синдром, що в більшості випадків зумовлений порушенням функції шлунка при пухлинах нижньої і верхньої третини, що супроводжуються розвитком стенозу вихідного або проксимального відділу з відповідними клінічними проявами.

Анемія, супроводжувана слабкістю, блідістю шкірних покривів, відсутністю апетиту, зниженням працездатності, часто є не тільки наслідком прихованої крововтрати, що триває, але й наслідком інтоксикації, порушень харчування і засвоєння заліза.

Клінічні прояви РШ різноманітні, неспецифічні й складні для трактування. Тому в кожному конкретному випадку при оцінці кожного симптому для встановлення правильного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолютним правилом має бути положення, згідно якому щонайменші відхилення в перебігу хронічного захворювання шлунка, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, мають стати приводом для обов’язкового спеціального дослідження, що включає ендоскопію з біопсією.

Необхідно наголосити на клінічних проявах ускладненого раку шлунка. Найбільш часто трапляється шлункова кровотеча (до 13,5%). При гострій кровотечі на перший план виступають блювота кров’ю або «кавовою гущею», мелена, прояви гострої крововтрати (слабкість, блідість, холодний піт, тахікардія; у випадках масивної кровотечі – колапс). При хронічній кровотечі, що продовжується, превалюють загальні симптоми анемії.

Перфорація шлунка також належить до частих ускладнень і трапляється у 8–9% хворих. У більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного (кинджального) болю в епігастрії, характерного й для перфорації стінки шлунка при виразковій хворобі. Потім починає розвиватись клініка перитоніту, вираженість якої певною мірою залежить від інтенсивності надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Слід мати на увазі, що у хворих з поширеним пухлинним процесом при вираженій анергії перитоніт може розвиватися ніби поволі, без характерних клінічних проявів, на фоні прогресуючого погіршення стану хворого.

Стеноз вихідного або проксимального відділів шлунка проявляється достатньо характерною клінікою: при стенозі антрального відділу – нудота, блювота, відрижка з неприємним запахом, ознаки переповнення шлунка; при раку кардіального відділу на перший план виступає дисфагія різного ступеня вираженості, аж до повної непрохідності стравоходу, гіперсалівація, регургітація.

Проростання пухлини у сусідні з шлунком органи робить клінічні симптоми ще різноманітнішими.

Так, розповсюдження пухлини на поперековоободову кишку може призвести до формування фістули або розвитку кишкової непрохідності. Метастазування у печінково-дванадцятипалу зв’язку або печінку спричинює появу механічної жовтяниці. У разі ураження очеревини з’являється асцит.

Основним і єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є оперативний.  Променеве та хіміотерапевтичне лікування як самостійні методи застосовують тільки за наявності протипоказань до операції або при четвертій стадії розвитку процесу.

Нині в Україні накопичений один з найбільших у Європі досвід хірургічного лікування РШ і гастроезофагеальної зони.

Обсяг і характер оперативного втручання визначається стадією хвороби, локалізацією і розповсюдженням пухлини. Передопераційна підготовка здійснюється відповідно наявним порушенням з боку різних органів і систем (переливається кров, білкові препарати, електроліти тощо). Протипоказання до операції можуть бути загального й онкологічного характеру.

Абсолютно недоцільна операція при великій розповсюдженості процесу (метастази Вірхова, Шніцлера). Відносні протипоказання пов’язані із супутніми хворобами серцево-судинної системи, легенів, печінки, нирок тощо.

Радикальне хірургічне лікування полягає у видаленні більшої частини шлунка (субтотальна дистальна або проксимальна резекція шлунка (рис. 7) або видаленні всього шлунка (гастректомія).

Рис. 7. Субтотальна проксимальна резекція шлунка. Обсяг операції.

Субтотальна дистальна резекція   шлунка за Більрот ІІ. Обсяг операці

Рис. 8. Рак шлунка. Операційні препарати

Часто одночасно виконують резекцію суміжного органу, в який проросла пухлина. Операція в цьому випадку називається комбінованою. Обов’язковою умовою є видалення малого й великого сальника та всіх зв’язок шлунка.

Останнім часом широко обговорюється питання про застосування при раку шлунка розширеної лімфодисекції, що включає видалення заочеревних і парааортальних лімфовузлів. Багаторічний досвід японських хірургів свідчить про те, що застосування принципової розширеної лімфодисекції при раку шлунка дозволяє на 15–25% поліпшити виживаність хворих.

Згідно сучасним вимогам методика хірургічної операції має відповідати трьом основним вимогам: забезпечувати необхідний радикалізм, гарантувати надійність і сприяти максимально можливому відновленню функції травного тракту.

При ранньому раку з глибиною інвазії менше 0,5 мм (Т1N0M0 sm1) можлива ендоскопічна мукозектомія, видалення ділянки слизової оболонки шлунка через гастроскоп за допомогою петлі (за типом розширеної біопсії), що коагулює, з ретельним мікроскопічним вивченням вертикальних і горизонтальних меж видаленого препарату й подальшим багаторічним ендоскопічним контролем. Подібна методика є кращою, ніж різні методи лазерної або термічної деструкції пухлини, оскільки дозволяє виконати детальне післяопераційне гістологічне дослідження видалених тканин.

При пухлинах Т1 sm2 – Т2 показані стандартні відкриті операції, але в спеціалізованих центрах можливі й відеоендоскопічні оперативні втручання з обов’язковим виконанням стандартної лімфодисекції.

Показання до паліативних операцій виникають при ускладненнях, що викликані нерезектабельною пухлиною. У хворих зі стенозом вихідного відділу шлунка доцільне виконання гастроентероанастомозу. При стенозі кардії виконується гастростомія для харчування або езофагофундостомія. Важкі ускладнення раку – профузна кровотеча, перфорація, пенетрація – є показниками для паліативної резекції шлунка. Паліативна резекція у деяких хворих виконується за наявності віддалених метастазів. Видалення первинного вогнища поліпшує стан хворого: зменшує інтоксикацію, ліквідує болі й неприємні відчуття, пов’язані з вживанням їжі.

Якщо при ревізії очеревини констатується велика розповсюдженість процесу, коли немає можливості виконати жодну з перерахованих операцій, лапаротомія має назву пробної (експлоративної).

У післяопераційному періоді можна використовувати хіміотерапію (фторафур, 5-фторурацил). Перевага надається комбінованій хіміотерапії.

Хіміотерапія раку шлунка

Найбільш часто для лікування РШ використовуються:

 Схема FAM-I:

• Фторурацил 600 мг/м² в/в у 1, 8, 29 та 36 дні
• Адріаміцин 30 мг/м² в/в у 1 та 29 дні
• Мітоміцин С 10 мг/м² в/в, крапельно у 1 день
• Курс лікування повторюють з 56 дня.

Схема ЕАР:

• Адріаміцин 20 мг/м² в/в у 1 та 7 дні
• Цисплатин 40 мг/м² в/в крапельно у 2 та 8 дні
• Етопозид (вепезид) 120 мг/м² в/в крапельно у 4, 5 та 6 дні
• Курси повторюють кожні 4 тижні.
• Таке лікування дозволяє продовжити життя хворих на 1–2 роки.

Пошуки нових ефективних режимів, що продовжуються, дозволили досягти 78% безпосередніх позитивних результатів при використанні цисплатини й етопозиду у поєднанні з високими дозами фторурацилу (2600 мг/м²) і фолінатом кальцію.

Променева терапія раку шлунка

Ефективність передопераційної променевої терапії при пухлинах шлунка показали українські вчені (В.А. Коссе, М.І. Хворостенко, 1990).

На сьогодні дослідження в цьому напрямку продовжуються. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що застосування променевої терапії в комбінованому лікуванні місцеворозповсюдженого, низькодиференційованого і прогностично несприятливого раку шлунка дозволяє суттєво покращити показники виживаності хворих.

Отже, променева терапія використовується як компонент комбінованого лікування, що включає виконання радикальної операції і проведення поєднаної променевої терапії (дистанційної і внутрішньопорожнистої). Дистанційна променева терапія проводиться, як правило, у хворих на рак шлунка у передопераційному періоді. Внутрішньопорожниста променева терапія проводиться з метою рецидиву пухлини у частині шлунка, що залишилась, або у стравоході.

Можливість успішної профілактики раку шлунка нині стала реальністю. Наявний досвід показує, що у ряду випадків РШ можна достатньо успішно попередити. Так, у США активне впровадження «здорового способу життя» привело до того, що РШ став рідкісним захворюванням. Дотримуючись певного режиму харчування, можна значно знизити несприятливий в онкологічному сенсі вплив вживаної їжі: необхідно регулярно харчуватись, уникати консервованих, маринованих і копчених продуктів, гарячої, смаженої на жирі, гострої і солоної їжі, споживати більше свіжих овочів і фруктів, зокрема цибулі й часнику, молочні й кисломолочні продукти, вітаміни А та С, крупи грубого помолу, хліб з висівок. Необхідно відмовитись від куріння, надмірного вживання алкоголю (міцних і сурогатних алкогольних напоїв, особливо у поєднанні з жирною, смаженою, копченою і солоною їжею), контролювати масу тіла й активно займатися фізичною працею і спортом. Не зважаючи на те, що зазначені профілактичні заходи мають досить загальний характер, їх ефективність переконливо підтверджується численними прикладами.

Що стосується боротьби з НР-інфекцією, то в цьому напрямку найбільш реальним і обґрунтованим слід вважати медикаментозне лікування і розробку активної вакцини, доступної широким колам населення. Водночас є повідомлення про ефективність при НР-інфекції часнику й цибулі, що, як відомо, мають бактерицидну дію.

В країні організується мережа ендоскопічних кабінетів, виділяються групи осіб з підвищеним ризиком захворювання на рак шлунка, які обстежуються в першу чергу. В цьому плані показовим є досвід Японії, де впровадження анкетування, крупнокадрової флюорографії шлунка та ендоскопічного скринінгу значно зменшило кількість пухлин, що проростають за межі шлунка, і підвищило виживання.

Наведені результати ще раз демонструють необхідність організації системи раннього виявлення захворювання, оскільки в ранніх стадіях рак шлунка можна успішно вилікувати хірургічним шляхом.