Пухлини органів сечовивідної системи, простати та яєчка

Вперше пухлину нирки описав Konig в 1826 році, виявивши її при розтині. Нині пухлини нирки у дорослих складають 3–4 % усіх злоякісних новоутворень, а серед таких патологій органів сечостатевої системи посідають 3 місце, дещо поступаючись за частотою раку передміхурової залози й сечового міхура. Серед онкологічних захворювань взагалі рак нирки (РН) посідає 10 місце. Рак нирки (РН) детально описав Grawitz у 1883 році. Пізніше, завдяки зовнішній схожості пухлини з тканиною надниркових залоз, Dirch-Hirschfeld ввів термін "гіпернефроїдний рак", або "гіпернефрома". Нині використовують термін "нирково-клітинний рак" (НКР). На його частку припадає до 90% у структурі всіх новоутворень цього органу. Чоловіки хворіють у двічі частіше, ніж жінки; пік захворюваності припадає на вік 40–60 років. Захворюваність РН збільшується з півдня на північ та зі сходу на захід; у скандинавських країнах і в Північній Америці в 5–6 разів вище, ніж у країнах Азії та Африки. Факторами ризику розвитку РН є зайва вага, паління, тривале вживання естрогенів у чоловіків, контакт з азбестом, робота у шкіряному виробництві, тривалий гемодіаліз. На 2016 рік в Україні показник захворюваності пухлинами нирок становив 11,9 випадків на 100 тис. населення. Захворюваність серед чоловіків – 15,2 випадків на 100 тис. населення, серед жінок – 9,1 на 100 тис. населення. Показник смертності становить 5,4 на 100 тис. населення, причому смертність серед чоловіків 7,9 на 100 тис. населення, серед жінок – 3,3 на 100 тис. населення. Найбільші показники захворюваності у 2016 році зареєстровані в Сумській області (18,5 випадків на 100 тис. населення), Кіровоградській області (17,0 на 100 тис. населення), Чернігівській області (15,9 на 100 тис. населення). Найменші показники захворюваності зареєстровані в Чернівецькій (6,3 на 100 тис. населення) та Закарпатській (6,5 на 100 тис. населення), областях. Широке впровадження сучасних методів діагностики, в першу чергу ультразвукової, комп’ютерної томографії, дозволяє діагностувати ранні пухлини нирки, такі, що клінічно ще не проявляються.

  • Пухлини нирок
  • Пухлини ниркової миски та сечоводу
  • Пухлини сечового міхура
  • Патологічна анатомія
  • Клінічна картина
  • Діагностика
  • Лікування

Морфологічна класифікація раку нирки (2002 р.)

Сучасні класифікації пухлин нирки враховують дані морфологічних, цитогенетичних і молекулярних досліджень і виділяють п'ять видів РН:

  • Світлоклітинний – 60–68 %.
  • Хромофільний (папілярний) – 7–14 %.
  • Хромофобний – 4–10 %.
  • Онкоцитарний – 2–5 %.
  • Рак збірних протоків (проток Белліні) – 1–2 %.

 Патоморфологічні чинники:

  • стадія пухлинного процесу (Т), що відображає анатомічну поширеність новоутворення, є найбільш значущим чинником прогнозу при раку нирки. Пацієнти з пухлиною, обмеженою ниркою, мають кращий прогноз. Інвазія за межі капсули Герота (Т3а) зменшує виживаність на 27 %, наявність пухлинного тромбозу ниркової і нижньої порожнистої вен (Т3b-с) знижує виживаність на 40 %;
  • пухлинна інвазія у колатеральні вени й капіляри також є несприятливим чинником прогнозу;
  • наявність метастазів у лімфатичних вузлах свідчить про поганий прогноз (5-річна виживаність складає 5–30 %). За наявності віддалених метастазів (М1) стадія Т прогностичного значення не має;
  • одним із найбільш важливих прогностичних чинників є можливість радикального видалення всіх визначуваних метастазів.

Гістопатоморфологічні чинники:

  • ступінь диференціювання пухлини є незалежним чинником прогнозу, що посідає друге місце за значущістю після стадії захворювання: 5-річна виживаність пацієнтів з пухлинами G1 складає 76 %, G2 – 72 %, G3 – 51 %, G4 – 35 %;
  • плодоїдність ДНК корелює з целюлярною кінетикою нирково-клітинного раку: у диплоїдних пухлинах спостерігається нижчий рівень фракції клітин, що знаходяться в S-фазі, а також триваліший час подвоєння пухлини, ніж в анеуплоїдних клонах, що асоційоване зі сприятливим прогнозом;
  • мітотичний індекс пухлини також пов'язаний з виживаністю хворих раком нирки. Встановлено, що за наявності менше 1 мітозу на 10 полів зору при малому збільшенні, 10-річна виживаність сягає 67 %, при більшій кількості мітозів – знижується до 1–16 %.

Генетичні чинники:

Сучасні класифікації раку нирки враховують не тільки морфологічні, але й цитогенетичні особливості пухлини, що зумовлюють різний клінічний перебіг.
  • традиційний (не папілярний) рак має вищий метастатичний потенціал і відрізняється гіршою виживаністю, в порівнянні з папілярною і хромофобною формами. Цей вид пухлини складає 75 % всіх епітеліальних пухлин нирки і характеризується наявністю делеції хромосоми 3р;
  • рак збірних протоків, що становить 1–2 % всіх випадків нирково-клітинного раку, є агресивною пухлиною з високим метастатичним потенціалом.

Чинники ангіогенезу:

Ангіогенез є найважливішим чинником, що визначає прогресію пухлини й істотно впливає на прогноз у хворих на нирково-клітинний рак. Суттєву роль у розвитку пухлини відіграє судинний ендотеліальний чинник росту – VEGF. Нині проводяться дослідження, присвячені вивченню прогностичної ролі інших факторів: ФНО-альфа,  чинника росту фібробластів (bFGF) та інгібіторів ангіогенезу (ангіостатину, ФРО-бета).

Клінічні прояви РН досить різноманітні. Виділяють ренальні й екстраренальні симптоми. Класична тріада ренальних симптомів РН – гематурія, пухлина, що пальпується і біль – виявляється у 10 % хворих і свідчить про занедбаний процес. Близько половини цих хворих на момент діагностики мають віддалені метастази. Найчастіше спостерігаються один або два симптоми з тріади.

Одним з найбільш частих симптомів є гематурія, що спостерігається у 50–60 % хворих, причому у половини з них цей симптом є першою ознакою хвороби. Гематурія завжди тотальна, виникає раптово, на фоні повного здоров’я, часто не супроводжується болем. Поява гострого болю після інтенсивної гематурії характерна для пухлинного ураження нирок і пов’язана з обтюрацією сечоводу згортками крові. При непухлинних захворюваннях, що також супроводжуються гематурією (сечокам’яна хвороба, гідронефроз), біль звичайно передує гематурії. Ще одна особливість гематурії при РН – її інтермітуючий характер, з тенденцією до скорочення інтервалів між повторними кровотечами. Суворої залежності між розмірами пухлини й інтенсивністю гематурії немає. Слід пам’ятати, що пухлина невеликих розмірів може бути джерелом масивної гематурії.

Другим за частотою симптомом є біль у попереці, що відзначають 50 % хворих. Характер болю може бути досить різноманітним, причому виникнення тупого інтенсивного болю радикулярного характеру є несприятливою прогностичною ознакою. Пухлина, що пальпується, визначається у 30–40 % хворих, цей симптом рідко буває єдиним і звичайно поєднується з іншими скаргами.

З екстраренальних симптомів найчастіше спостерігають пропасницю, що у 4–6 % пацієнтів може бути єдиним проявом хвороби. Відсутність нормалізації температури після нефректомії або відновлення гіпертермії через деякий час після операції є несприятливою ознакою й може свідчити про нерадикальну операцію, недіагностовані метастази або прогресування хвороби. Також можуть відзначатись підвищена ШЗЕ, артеріальна гіпертензія, поліцитемія, еритроцитоз, анемія, гіперкальціємія, синдром Штауфера (зміни нормальних показників функції печінки за відсутності метастазів у печінці), варикоцелє (особливо справа).

Сучасні методи обстеження дозволяють відносно легко діагностувати пухлини нирки. Лабораторні методи мають допоміжне значення. Застосування інструментальних методів доцільно починати з ультразвукової томографії. За даними спеціальної літератури, при диспансерному обстеженні організованого контингенту населення виявляється 67 % новоутворень нирок, причому більш 50 % у I та II стадіях. Характерною лунографічною ознакою злоякісного новоутворення нирок є нерівність контурів пухлинного утворення, знижена луногенність, неоднорідність структури, зумовлена наявністю кістозних ділянок, звапнень. При ультразвуковому обстеженні (УЗО) можна виявити тромбоз вен, вростання пухлини в судини, збільшені регіонарні лімфатичні вузли (ЛВ), що дозволяє визначити адекватну лікувальну тактику. Комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія доповнюють дані УЗО і дозволяють виявити пухлинні утворення нирки у 97 % хворих і встановити характер захворювання більш ніж у 90% (рис. 1).

Рис. 1. Комп’ютерна томографія. Рак лівої нирки

Екскреторна урографія дозволяє отримати уяву про функцію нирок і в окремих випадках встановити наявність об’ємного процесу.

Ангіографію доцільно виконувати при сумніві у діагнозі або з метою оцінки кровопостачання пухлини. У залежності від характеру васкуляризації, пухлини нирки можна поділити на дві групи: аваскулярні, або гіповаскулярні та гіперваскулярні. До першої групи належать аденома, аденокарцинома, метастази у нирку. До гіперваскулярних відносять більшість варіантів нирково-клітинного раку, що мають типову ангіографічну картину завдяки розвиненим патологічним судинам у пухлині. Це, зокрема, накопичення плям контрастної речовини у деформованих судинах пухлини – симптом "калюж", або "озер". При підозрі на наявність пухлинного тромбу найбільш інформативні нижня каваграфія і селективна ниркова венографія.

Найбільші труднощі виникають при диференційній діагностиці РН з невеликими доброякісними пухлинами, що складають 5–9 % всіх пухлинних утворень нирки. З епітеліальних доброякісних пухлин найбільше значення мають аденома й онкоцитома. Клінічно аденоми нирки звичайно не проявляються, діагностуються випадково. УЗО і КТ не мають надійних диференційно-діагностичних особливостей, при ангіографії пухлина найчастіше буває аваскулярною, або гіповаскулярною. Враховуючи труднощі диференційної гістологічної діагностики аденоми й раку, ниркові аденоми більше 3 см будь-якого ступеня атипії відносять до раку. В свою чергу, до аденом належать пухлини I ступеня атипії розміром до 3 см. Лікування – хірургічне.

Терміном "онкоцитома" визначають добре диференційовану еозинофільну зернисто-клітинну пухлину паренхіми нирки, що складається з онкоцитів. Клінічні прояви онкоцитоми виникають при досягненні пухлиною великих розмірів. Симптоматика бідніша, ніж при нирково-клітинному раку. В ангіографічній діагностиці онкоцитоми специфічними вважаються картина "велосипедного колеса зі спицями", відсутність патологічної васкуляризації, наявність капсули або псевдокапсули. В інших випадках картина ниркової онкоцитоми не відрізняється від такої при РН. Кінцеве уявлення про ниркову онкоцитому ще не допрацьовано, лікування полягає в резекції нирки або нефректомії, що визначається розмірами й локалізацією пухлини.

Обстеження хворих, які страждають на РН, обов’язково має включати КТ органів черевної та грудної порожнин, що дозволяє уточнити поширеність пухлинного процесу – підтвердити або виключити наявність віддалених метастазів. Найбільш часто РН метастазує в легені: більше 50% від загальної кількості віддалених метастазів, причому у 4–5 % хворих метастази у легені можуть бути першим проявом хвороби (рис. 2).

Рис. 2. Метастази нирково-клітинного рак у легені. Рисунок замінив

Друге за частотою місце посідають метастази в кістки. Найбільш характерною локалізацією кісткових метастазів є діафізи трубчастих кісток (плече, стегно), а також плоскі кістки (ребра, лопатка, череп). Характерною рентгенологічною ознакою метастазів гіпернефроїдного раку у кістках є остеолітичний тип патологічного процесу (рис. 3).

Рис. 3. Остеолітичні метастази у плечовій кістці при гіпернефромі (Хеглін Р., 1993)

До особливостей РН належить поява метастазів через багато років після видалення первинного вогнища.

Провідна роль у лікуванні локалізованого РН належить хірургічному методу, зазвичай при цьому мають на увазі нефректомію. Вперше успішну нефректомію у 1884 році виконав М. І. Орловський з приводу аденокарциноми нирки жінці 37 років.

Найбільш зручними доступами для виконання нефректомії є трансабдомінальний і торакоабдомінальний. При трансабдомінальному доступі частіше виконують срединний, парамедіанний і підреберний розрізи. Ці доступи дозволяють виконати повноцінну ревізію не тільки нирки, враженої пухлиною, але й органів черевної порожнини, контралатеральної нирки і надниркової залози, заочеревинних ЛВ. При такому доступі забезпечується зручний підхід до ниркових судин, що дозволяє роздільно обробляти спочатку ниркову артерію, а потім і вену. Роздільна мобілізація і перев’язка ниркових судин є необхідним компонентом операції, адже тільки в такому випадку можлива повноцінна лімфодисекція. Торакоабдомінальний доступ застосовується рідше, як правило, при великих пухлинах верхнього полюса нирки, а також при операціях, пов’язаних з мобілізацією нижньої порожнистої вени для виконання тромбектомії при наддіафрагмальних пухлинних тромбах.

Стандартною операцією при РН і задовільній функції контралатеральної нирки є радикальна нефректомія, що полягає у видаленні єдиним блоком нирки з оточуючою жировою клітковиною, фасціями та регіонарними ЛВ. Операція подібного обсягу є радикальною при I–II стадії захворювання (пухлина обмежена ниркою, без метастазів у реґіонарні ЛВ). Видалення регіонарних ЛВ є обов’язковим етапом операції, оскільки у 15–30 % хворих у макроскопічно інтактних ЛВ при гістологічному дослідженні знаходять метастази. 5-річна виживаність хворих на РН I–II стадії після радикального оперативного лікування складає 60–80 %.

При пухлині єдиної або єдиної функціонуючої нирки при двобічному ураженні, а також у хворих, у яких функція нирки, що залишається, є недостатньою для забезпечення нормальної життєдіяльності після операції, виконують органозберігаючі операції. Як правило, виконується резекція нирки (рис. 4).

Рис. 4. Резекція верхнього полюсу нирки за допомогою водоструменевого скальпеля (Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер)

При цьому також виконують видалення паранефральної клітковини навколо пухлини й реґіонарну лімфодисекцію. Операцією вибору є радіочастотна абляція пухлинного вузла. Для вирішення питання про можливість виконання подібних операцій необхідно точно знати локалізацію пухлинного вузла, його відношення до судин і системи збирання нирки, слід виключити мультицентричне ураження нирки, що має місце у 10–12 % спостережень. Тому до операції необхідно використати весь арсенал діагностичних методів для отримання максимальної інформації. Велике значення має інтраопераційне УЗО ураженої нирки. Післяопераційні ускладнення виникають у 8–15 % хворих. Віддалені результати резекції нирки досить задовільні: 5-річна виживаність складає 60–70 %, рецидиви раку в оперованій нирці спостерігаються у 4 % хворих. Останнім часом з’являються повідомлення про успішне застосування органозберігаючих операцій при раку однієї нирки і незміненій другій. Мова йде, як правило, про невеликі пухлини, що не перевищують 3–4 см у найбільшому вимірі, й локалізуються в одному з полюсів нирки. Віддалені результати подібних операцій порівнянні з результатами нефректомії. Однак подібний підхід не є загальноприйнятим. Питання про органозберігаючі операції кожного разу має вирішуватись індивідуально, такі операції необхідно виконувати у висококваліфікованих профільних закладах.

У більшості випадків, за наявності технічного забезпечення, радикальну нефректомію виконують за допомогою лапароскопічного обладнання. Ця методика оперативного втручання є менш інвазивною, з меншою кількістю можливих ускладнень та дозволяє виписувати хворих вже через 3–4 дні після операції.

Адреналектомію та розширену лімфодисекцію виконувати не слід у випадку відсутності за даними КТ ураження наднирників та лімфатичних вузлів.

Активна хірургічна тактика відносно хворих на РН зумовлена низькою ефективністю консервативних методів лікування. Ефективність хіміотерапії РН низька, й частота регресії пухлини, як правило, не перевищує 10–15 %. Повна регресія пухлини спостерігається надзвичайно рідко. Також малоефективне й гормональне лікування.

Певні успіхи у консервативному лікуванні метастазів РН пов’язані з використанням імунотерапії. Мова йде, в першу чергу, про використання інтерлейкіну 2 (ІЛ-2) та aльфа-інтерферону у пацієнтів з відносно добрим та проміжним прогнозом. 3-річна виживаність хворих метастатичним РН, які отримували лікування, що ґрунтується на використанні ІЛ-2, складає біля 30 %. Терапія ІЛ-2 в поєднанні з використанням лімфокінактивованих кілерів дозволяє досягти регресію пухлини у 25–35 % хворих. Ефективність a-інтерферону при використанні в якості монотерапії сягає 27 %. Кращі результати отримані при застосуванні інтерферону у поєднанні з бевацизумабом (інгібітор ендотеліального фактору росту судин).

Новим досягненням в лікуванні нирково-клітинного раку є застосування таргетних препаратів (переважно, інгібіторів тирозинокіназ та протеаз – сунітінібу, сорафенібу, пазопанібу та ін.), та, найважливіше, специфічної імунотерапії з використанням моноклональних антитіл – інгібіторів PD-1 рецепторів на поверхні пухлинних клітин (ніволумаб), – що дозволяє нашій імунній системі (Т-системі) розпізнавати і “винищувати” шляхом механізму фагоцитозу пухлинні клітини.

Променева терапія при РН застосовується рідко й ставлення до неї суперечливе. Використання її в якості передопераційної терапії перед нефректомією не виправдане. Можливе паліативне опромінення первинної пухлини та окремих метастазів з симптоматичною метою (для знеболення).

  • Етіологія
  • Патологічна анатомія
  • Клініка
  • Діагностика
  • Лікування

Пухлини ниркової миски й сечоводу займають лише 5–10% пухлинних захворювань нирки. Хворіють переважно особи 40–60 років, частіше чоловіки.

Рак ниркової миски й сечоводу виникає переважно під впливом хімічних канцерогенів (нафтиламін, бензидин, амінодифеніл). Спостерігається пряма залежність виникнення цього захворювання від праці на анілінофарбових виробництвах, що дає підставу вважати це захворювання професійним.

У сечовивідному тракті розвиваються наступні види пухлин: папілома, папілярний рак (75%), плоскоклітинний рак. Останній трапляється доволі рідко.

Особливістю папілом сечовивідного тракту є їх часта малігнізація з переходом у папілярний рак, що метастазує лімфогенно й шляхом імплантації. Гематогенне поширення метастазів не властиве.

Основні симптоми раку ниркової миски й сечоводу – це гематурія і тупий біль. Гематурія з'являється внаслідок розпаду пухлини. При цьому кров'яні згортки обтурують сечовивідні шляхи, що спричинює затримку сечі й виникнення тупого болю. За умови розвитку пухлини у нирковій мисці гематурія може бути й безболісною.

Найпростішим методом обстеження є аналіз сечі. Розвиток пухлини супроводжується появою мікро- й макрогематурії, лейкоцитурією. Мікроскопія сечі дає змогу виявити також пухлинні клітини. Обов'язковим елементом діагностики є цистоскопія. Якщо вона проводиться на висоті кровотечі, то легко визначити, з якого боку ураження. За умови розвитку пухлини в інтрамуральному відділі сечоводу можуть бути виявлені ворсини пухлини, що провисають крізь вічко. Папілярні розростання навколо сечоводу більш характерні для імплантатів пухлин миски й сечоводу.

Вирішальним методом діагностики є рентгенологічне дослідження. На екскреторних урограмах визначають розширення миски або сечоводу вище пухлини, а також дефект наповнення, що вона зумовлює (рис. 5).

Рис. 5.  Екскреторна урограма. Видно розширення сечоводу вище пухлини, а також дефект наповнення, що вона зумовлює

Найбільш інформативним методом є ретроградна уретеропієлографія, що чітко контурує пухлину. Оскільки цей метод сприяє дисемінації пухлини у ретроградному напрямку, використовувати його слід якомога рідше.

Пухлини миски й сечоводу радіорезистентні, слабко піддаються цитостатичним впливам. Основний метод лікування – хірургічний (рис. 6).

Пухлини ниркової миски й верхнього відділу сечоводу вимагають нефроуретероектомії у поєднанні з резекцією сечового міхура (можливість імплантатів). При обмежених ураженнях інших відділів сечоводу припустима операція резекції з різними видами пластики. Результати хірургічного лікування раку ниркової миски і сечоводу покращуються, якщо доповнити операцію променевою терапією. Хворим з пухлиною Т1-3N0M0 доцільно призначити неоад’ювантну променеву терапію з разовою вогнищевою дозою 4 Гр, до досягнення сумарної вогнищевої дози 20 Гр. При пухлині T2-3N1M0 рекомендована телегамматерапія з разовою дозою 2 – 2,5 Гр до досягнення сумарної дози 40 Гр з виконанням операції через 3 тижні. Хворим з T1-4N0-1M1 необхідно провести курс телегамматерапії з сумарною дозою 60 Гр по дрібнопротяжній програмі.

Рис. 2. Операційний препарат. Сечовід з пухлиною

  • Етіологія
  • Патологічна анатомія
  • Клініка
  • Діагностика
  • Лікування

У 2009 році в Україні зареєстровано 4799 нових випадків захворювання на рак сечового міхура (10,4 на 100 тис. населення).

Основну масу пухлин сечового міхура утворюють епітеліальні пухлини. Їх поділяють на доброякісні (папілома) та злоякісні (сосочковий, перехідноклітинний і плоскоклітинний рак, аденокарцинома).

До неепітеліальних доброякісних пухлин сечового міхура належать фіброма, фіброміксома, фіброміома, гемангіома, рабдоміома, лейоміома. Перелічені вище пухлини рідкісні. Серед злоякісних пухлин найчастішим є рак сечового міхура.

У структурі онкологічних захворювань на пухлини сечового міхура припадає близько 4%. Частіше хворіють чоловіки середнього та похилого віку. В Україні на 2016 р. захворюваність на рак сечового міхура становить 11,2 випадків на 100 тис. населення. Захворюваність серед чоловіків становить 19,6 на 100 тис. населення, серед жінок – 3,8 на 100 тис. населення. Смертність від раку сечового міхура становить 4,6 на 100 тис. населення, причому у чоловіків – 8,4 на 100 тис. населення, у жінок – 1,4 на 100 тис. населення. Найвища захворюваність зафіксована в Кіровоградській (16,3 на 100 тис.), Запорізькій (13,8 на 100 тис.), Львівській (13,7 на 100 тис. населення) областях. З числа вперше захворілих мали стадію: I–II – 75,1 %; III – 14,5%; IV – 6,8%; невизначену стадію мали 3,4% хворих. З моменту встановлення діагнозу не прожили 1 року 20,8% хворих.

Найбільш поширеною причиною виникнення раку сечового міхура є хімічні канцерогени. До них належать аміносполуки ароматичного ряду, що є проміжними продуктами синтезу при виробництві синтетичних барвників. Тому працівники анілінофарбових виробництв, що постійно контактують з цими канцерогенами, найчастіше хворіють на рак сечового міхура. Це дає підстави вважати захворювання професійним. Проникаючи крізь шкіру, легені, шлунково-кишковий тракт, ці сполуки виділяються з сечею у вигляді проканцерогенів – ефірів сірчаної та глюкуронової кислот. Їх активація настає під впливом ферментів сульфатази та бета-глюкоронідази, що постійно наявні в сечі.

Припускають, що деякі пухлини сечового міхура спричинюються вірусами. Серед чинників, що сприяють розвитку ракової пухлини сечового міхура, відмічають тривалі запальні процеси (цистит, виразку, туберкульоз, лейкоплакію).

Епітеліальні пухлини сечового міхура поділяються на доброякісні (аденому, ендометріому, папілому) і злоякісні (папілярний, солідний і залозисті раки, хоріонепітеліому, плоскоклітинний рак,переходно-клітинний рак, недиференційований рак). Рідкісні форми: феохромоцитома, лімфома, карциносаркома, злоякісна меланома Серед злоякісних пухлин сечового міхура найчастіше трапляється папілярний рак. Мікроскопічно він подібний до папіломи, однак ця пухлина позбавлена ніжки й розміщена на широкій основі. Пухлина має вигляд кольорової капусти. Перехідноклітинний рак має вигляд паляниці з виразковою поверхнею. Плоскоклітинний рак макроскопічно має вигляд бляшки або блюдця. Аденокарцинома у сечовому міхурі трапляється рідко. До реґіонарних лімфатичних вузлів належать лімфатичні вузли малого тазу, розташовані нижче біфуркації загальних клубових артерій (рис. 7).

Рис. 7. Шляхи лімфогенного метастазування раку сечового міхура: 1 – зовнішні здухвинні лімфовузли; 2 – внутрішні здухвинні лімфовузли; 3 – крижові лімфовузли

У клініці раку сечового міхура домінують два симптоми: гематурія та дизурія. Гематурія, тобто виділення сечі з кров'ю у випадку раку, набуває найрізноманітнішого характеру. Найчастіше кров'яні виділення сильні (макрогематурія). Згортки крові можуть спричинити тампонаду сечового міхура. Ріст пухлини у сечовому міхурі супроводжується дизуричними явищами. Хворі скаржаться на біль, утруднене сечовипускання, несправжні й імперативні позиви. На пізніх стадіях утворюються нориці між міхуром, піхвою та прямою кишкою.

Наявність пухлини, продуктів її розпаду, кров'яних згортків, нориць спричинюють розвиток супутнього циститу, цистопієліту. Порушується функція нирок, іноді розвивається уремія.

Найпоширеніший метод дослідження сечового міхура – цистоскопія, що дає змогу виявити пухлину, визначити її розміри, характер росту (рис. 8).

Рис. 8. Вигляд пухлин сечового міхура при цистоскопії

Чутливість її значно збільшується при використанні фотодинамічного діагнозу, що дає можливість раннього розпізнавання карциноми сечового міхура. Суть методу полягає в інсталяції до сечового міхура амінолавулінової кислоти (ALA) для маркування пухлини й наступної цистоскопії з використанням спеціального діагностичного світла, під впливом якого пухлини флуоресцують червоним кольором (рис. 9).

Рис. 9. На фото зліва – рецидив карциноми сечового міхура при цистоскопії у звичайному освітленні, справа – те ж місце при ALA-флуоресцентній ендоскопії

Морфологічне дослідження біоптату пухлини часто неінформативне, оскільки малігнізація нерідко починається всередині пухлини або в її основі. Біопсію (ТУР сечового міхура або “холодна” щипцева) застосовують для диференціальної діагностики між пухлиною міхура, циститом, туберкульозом і раком передміхурової залози. Рентгенівські (КТ, МРТ), радіонуклідні методи (остеосцинтіграфія, ПЕТ-КТ) лімфографія, лунографія, біопсія, цитологічні дослідження сечі допомагають виявити поширеність пухлини сечового міхура на сусідні органи і тканини.

При цистографії вузлувата пухлина сечового міхура дає дефект наповнення (рис. 10).

Рис. 10. Комп’ютерна томографія. Рак лівої стінки сечового міхура

Інформативним методом діагностики пухлини сечового міхура є осадова цистографія у поєднанні з пневмоперицистографією, що дає інформацію про глибину пенетрації у стінку міхура.

Стан реґіонарного лімфатичного апарату оцінюється за допомогою лімфографії. Збільшені лімфовузли тазу й пухлини сечового міхура можуть бути виявлені за допомогою УЗД.

Для лікування пухлин сечового міхура використовують хірургічні, променеві, цитостатичні методи. У випадку Tis та Т1 рекомендовано проведення ТУР сечового міхура. Резекція сечового міхура показана у 7–10 % випадків, якщо пухлина локалізується  на боковій стінці та не більша за 5–6 см). Наявність Т2–Т4 критерію, мультіцентричний ріст пухлини, часте рецидування після ТУР – показ для прведення радикальної цистектомії з пластикою сечового міхура товстою кишкою.

У пізніх стадіях лікування комбіноване. Особливості й обсяг оперативного втручання залежать від розмірів пухлини, її локалізації, характеру росту й загального статусу хворого. Останнім часом широкого застосування набуває трансуретральна резекція сечового міхура (ТУР) з фотодинамічною діагностикою. Продувжуються дослідження іммунотерапії рака сечового міхура.

При нерезектабельних пухлинах використовують дистанційну телегамматерапію.

Екстирпація сечового міхура виконується у разі проростання пухлиною шийки, отвору сечоводів, передміхурової залози. Відведення сечі здійснюється в кишковик або на шкіру.

При цитостатичному лікуванні використовують циклофосфан, адріабластин, внутрішньоміхурові інстиляції дибунолу.

Додаткові матеріали по темі:

Пухлини органів сечовидільної системи: відео

Тестування по темі:

KNLand.org.ua • 2020 •

Авторизація
*
*
Реєстрація
*
*
*
*
Генерація паролю