Рак печінки
Первинний рак печінки – відносно рідкісне захворювання, що складає, за різними відомостями, від 0,2 до 3% всіх випадків раку. Серед хворих більше чоловіків від 50 до 65 років. Найбільш часто розвивається гепатоцелюлярний рак (90%), рідше – холангіоцелюлярний (10%).
У 2015 році в Україні зареєстровано 1301 нових випадків раку печінки й жовчних протоків.
При порівнянні тенденцій при багатьох видах злоякісних пухлин видно, що кількість хворих на рак печінки продовжує рости поряд зі смертністю. Рак печінки виявляється у 10 разів частіше у країнах Азії та Африці, що розвиваються. У багатьох з цих країн рак печінки – домінуючий вид пухлини.
- Стать. Чоловіки частіше хворіють на рак печінки у порівнянні з жінками. Можливо, це пов’язано з частішим вживанням чоловіками алкоголю й палінням.
- Хронічний вірусний гепатит (гепатит В або С). Ризик виникнення печінково-клітинного раку у носіїв вірусу збільшується у 200 разів;
- Цироз печінки;
- Гемохроматоз (надлишковий вміст заліза в організмі);
- Паразитарні хвороби (опісторхоз, шистосоматоз тощо);
- Сифіліс;
- Хронічний алкоголізм;
- Вплив канцерогенів (поліхлоровані дифеніли, хлоровані вуглеводневі розчинники, наприклад, тетрахлористий вуглець, нітрозаміни, органічні пестициди, афлатоксини, що містяться у харчових продуктах);
- Тютюнопаління. Існує взаємозв’язок між палінням і розвитком раку печінки. Ризик збільшується при одночасному вживанні алкоголю;
- Анаболічні стероїди: деякі спортсмени використовують чоловічі гормони для збільшення м’язової маси. Тривале використання анаболічних гормонів може дещо збільшити ризик розвитку раку печінки;
- Миш’як. У деяких частинах світу вживання води, забрудненої миш’яком, збільшує ризик раку печінки;
- Протизаплідні препарати. Використання деяких з цих препаратів може також збільшити ризик розвитку раку печінки. Нині використовують нові види протизаплідних препаратів, і їх вплив на ризик раку печінки ще не відомий.
Існує декілька форм раку печінки, різних за походженням. Виділяють:
- гепатоцелюлярну карциному (гепатому, печінково-клітинний рак, що походить, як видно з назви, з клітин паренхіми печінки);
- холангіокарциному (пухлина з клітин епітелію жовчних протоків, що складає 5–30% усіх первинних злоякісних пухлин печінки);
- ангіосаркому печінки (злоякісну гемангіоендотеліому печінки – одну з найбільш злоякісних пухлин печінки, що походить з ендотелію судин);
- гепатобластому (злоякісну пухлину печінки дитячого віку).
На початкових стадіях раку спостерігається загальне нездужання, диспепсичні розлади (втрата апетиту, нудота, іноді блювота), відчуття важкості у правому підребер’ї, тупі ниючі болі, підвищення температури. З’являються загальна слабкість, схуднення, анемія.
З розвитком захворювання можливе збільшення печінки, що може виступати з-під реберної дуги, може набувати дерев’янистої щільності, горбкуватості. При прощупуванні ділянки печінки може визначатися пухлиноподібне утворення. Поступово зростає жовтяниця.
Клінічна класифікація раку печінки за системою TNM (код МКХ-0-С22)
| Т- первинна пухлина | |
| ТХ | Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
| Т0 | Первинна пухлина не визначається |
| Т1 | Солітарна пухлина без інвазії в судини |
| Т2 | Солітарна пухлина з інвазією в судини або численні пухлини, жодна з яких не більша 5 см |
| Т3 | Численні пухлини розміром понад 5 см у найбільшому вимірі або ураження основної гілки ворітної або печінкової вени (вен) |
| Т4 | Пухлина (пухлини), що безпосередньо поширюється на суміжні органи, крім жовчного міхура, або пухлина (пухлини) з перфорацією вісцеральної очеревини |
| N – Реґіонарні лімфатичні вузли (реґіонарними лімфатичними вузлами є лімфатичні вузли воріт печінки (у т.ч. розташовані в гепатодуоденальній зв’язці) | |
| NX | Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів |
| N0 | Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів |
| N1 | Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах |
| M – Віддалені метастази | |
| МХ | Не досить даних для визначення віддалених метастазів |
| М0 | Віддалені метастази не визначаються |
| М1 | Наявні віддалені метастази |
Групування за стадіями
| Стадія І | Т1 | N0 | M0 |
| Стадія ІІ | T2 | N0 | M0 |
| Стадія ІІІА | T3 | N0 | M0 |
| Стадія ІІІВ | T4 | N0 | M0 |
| Стадія ІІІС | Будь-яке Т | N1 | M0 |
| Стадія ІV | Будь-яке Т | Будь-яке N | М1 |
Спочатку припущення про ураження печінки виникає на підставі скарг і зовнішнього виду хворого.
Інструментальні методи
УЗД (ультразвукове дослідження) має велике значення у діагностиці пухлинного ураження печінки через широку доступність і достатню точність. За допомогою УЗД можна виявити вузлові утворення в печінці, за спеціальними характеристиками диференціювати їх доброякісний і злоякісний характер.
КТ (рентгенівська комп’ютерна томографія), МРТ (магнітно-резонансна томографія, ядерно-магнітна резонансна томографія) застосовуються для діагностики раку печінки, якщо діагноз не вдається поставити більш простими методами або для уточнення розповсюдженості процесу (рис. 1-3).
Рис. 1. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія. Холангіоцелюлярний рак печінки. Пухлиною уражені сегментарні протоки обох часток.
Рис. 2. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія. Холангіоцелюлярний рак печінки. Артеріальна фаза.
Рис. 3. КТ. Гепатоцелюлярний рак.
Додаткові відомості можна отримати при радіоізотопному скануванні печінки.
Лабораторні методи
Визначення показників крові, що непрямо свідчать на користь ураження печінки:
– біохімічний аналіз, в якому може виявлятись підвищення рівня білірубіну, зниження рівня білка, підвищення вмісту печінкових ферментів;
– аналіз на онкомаркери (показники, підвищення рівня яких засвідчує наявність в організмі тієї чи іншої пухлини) – АФП (альфа-фетопротеїн ), СА 19-9.
Основний метод лікування раку печінки – хірургічний. Перше описання резекції печінки у людини належить Корнелію Цельсу (трактат «Про медицину», І ст. н.е.). Першу резекцію печінкової частки у собаки виконав Джузеппе Цомбеккарі у 1680 році. У 1716 році Джовані Берта повторив операцію Цельса у хворого з пораненням живота. У 1882 році Оленаусен і в 1886 році Лінз видалили пухлину печінки. У 1894 р. І.Р. Пенський і М.М. Кузнєцов розробили особливий шов при резекції печінки.
Оптимальним рішенням лікування раку печінки є повне її видалення і заміщення печінкою донора. Подібну операцію з приводу раку печінки вперше виконано 5 травня 1963 року Старлз (США) 29-річній жінці.
У випадку печінково-клітинного раку видаляється сегмент печінки з пухлиною або частка печінки (гемігепатектомія) (рис. 4 а,б).
Рис. 4 а. Резекція печінки за допомогою ультразвукового ножа (зліва – ультразвуковий скальпель HARMONIC Ethicon Endo-Surgery, справа – момент операції з його застосуванням) (Запорізький клінічний онкологічний диспансер)
Рис. 4 б. Гепатоцелюлярний рак (операційний препарат)
При холангіокарциномі у деяких випадках можливе видалення протоку з пухлиною з наступним виконанням анастомозу (рис. 5).
Рис. 5. Холангіокарцинома (пухлина Клацкіна) (операційний препарат)
При поодиноких вузлах можлива їх абляція (радіочастотна абляція (рис. 6а,б), хіміоабляція, кріоабляція, електрохімічний лізис (рис. 7)) – метод лікування, за якого у вузол печінки вводиться спеціальна голка й під впливом різних механізмів вузол руйнується.
Виконують також внутрішньосудинну хіміотерапію. При цьому через кровоносну судину до пухлинного вузла підводиться тонкий катетер, в який вводять хіміопрепарат. У такий спосіб інтенсифікується вплив безпосередньо на пухлину, а негативний чинники хіміопрепарату зменшуються.
Рис. 6 а. Апарат для радіочастотної абляції “Celon Lab Power”
Рис. 6 б. Зліва – транскутанеальна, справа – інтраопераційна радіочастотна абляція метастазів у печінці під контролем УЗД (ЗОКОД, хірург – к. мед. н. Л. Ю. Смірнов)
Ще одним методом лікування пухлин печінки є емболізація артерії, що живить пухлину, шляхом введення препаратів, які закупорюють просвіт артерії або завдяки її перев’язці.
Вибір методу лікування залежить від типу пухлини, стану організму та інших параметрів, визначити які можна тільки при ретельному обстеженні хворого.
Рис. 7. Зліва – інтраопераційний електрохімічний лізис метастатичної пухлини печінки й апарат для електрохімічного лізису “ECU-300” (Запорізький клінічний онкологічний диспансер). Справа – комп’ютерна томограма. Метастаз у печінці: а – до електрохімічного лізису; б – через 10 днів після електрохімічного лізису, визначаються пухирці повітря у проекції метастазу
Оскільки розвитку раку печінки сприяє хронічний вірусний гепатит В і вірусоносійство, деякі паразитарні хвороби, канцерогенний вплив на печінку промислових отрут, в основу первинної профілактики покладено профілактику цих хвороб і охорону навколишнього середовища. Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні та своєчасному лікуванні хронічних захворювань печінки.
Особливе значення має боротьба з алкоголізмом, оскільки цироз печінки (особливо крупновузлова форма) виявляють приблизно у 60–90% хворих з гепатомою.