Рак стравоходу

Рак стравоходу (РС) – злоякісна пухлина епітеліального походження, є однією з найпоширеніших хвороб цього органу й складає близько 80–90% від його захворювань. На початку ХХ століття частота раку стравоходу (РП) складала менше 0,2% від усіх пухлин, нині в більшості країн частота РС сягає 2–3%.
У структурі захворюваності рак стравоходу посідає 8 місце (4,2%), а серед пухлин шлунково-кишкового тракту – третє (після раку шлунка й товстої кишки). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, у 2015 році в світі зареєстровано 529 (4,3%) тис. первинних випадків захворювання на рак стравоходу. РС посідає 6 місце серед причин смерті від злоякісних пухлин. Хворіють в основному люди літнього віку (40% хворих старше 70 років), пік захворюваності доводиться на вік 56–60 років.
Рівень захворюваності протягом останніх десятиліть неухильно зростає, при цьому показники смертності майже дорівнюють показникам захворюваності. До сьогодні при раку стравоходу спостерігається найвищий рівень однорічної летальності, а показники 5-річної виживаності хворих не перевищують 3,5–13%. Популяційна 5-річна виживаність хворих на рак стравоходу протягом багатьох десятиліть не перевищує 10% в Європі й 16% в США.
Згідно статистичних даних, захворюваність на рак стравоходу на Україні у 2015 році дорівнювала 1801 (3,8 на 100 тис. населення), у 2009 р. – 1768 хворих (3,9 на 100 тис. населення), у 2015 – 1650 (4,6 на 100 тис. населення). З них 1454 чоловіка й тільки 196 жінок. Серед інших злоякісних захворювань в Україні рак стравоходу посідає 11 місце. Чоловіки хворіють на рак стравоходу у 7,4 разів частіше ніж жінки.

  • Етіологія
  • Патогенез
  • Клінічна картина
  • Діагностика
  • Лікування
  • Спеціалізовані сайти

Високу захворюваність на рак стравоходу в деяких країнах пояснюють своєрідністю харчування: неповноцінний склад їжі та різні додатки до неї, способи приготування (наприклад, пересмажування), шкідливі звички (вживання насу, бетелю) тощо, що може сприяти травматизації стравоходу й розвитку передракових захворювань типу хронічного езофагіту. Серед етіологічних чинників, пов'язаних з дієтою, називають також дефіцит цинку, молібдену й вітаміну А.

До етіологічних факторів належать також генетичні особливості населення, геолого-мінералогічний характер ґрунту й води (надмірна мінералізація та наявність радіоактивних мікроелементів). Роль паління й вживання алкоголю переконливо не доведена.

Певну роль у виникненні РС відіграють і професійні чинники, відомо, що частота раку стравоходу вище у робочих гумової (нітрозаміни) і поліграфічної (бензол, азбест) промисловості.

За даними спеціальної літератури, рак стравоходу може виникати на фоні езофагітів, рубцевих стриктур, пептичних виразок, поліпів (рис. 1), але вони сприяють розвитку досить незначної кількості раків цієї локалізації або їх поєднання з раком є не більше ніж збігом.

Рис. 1. Поліп стравоходу

До групи ризику розвитку аденокарциноми черевного відділу стравоходу належать хворі з циліндричною метаплазією епітелію нижніх відділів стравоходу (стравохід Барретта) (рис. 2), особливо хворі з високим ступенем дисплазії. Отже, якщо рак стравоходу й виникає на фоні будь-яких попередніх захворювань, то здійснюється це досить рідко, а переважна маса злоякісних пухлин його розвивається без зв’язку з ними.

Рис. 2. Метаплазія Барретта

 

Рак стравоходу найчастіше розвивається в ділянках фізіологічних звужень: у гирлі стравоходу, на рівні дуги аорти й лівого головного бронху й в абдомінальному відділі. Найчастіше рак стравоходу локалізується у середній його третині (50–60%), рідше у нижній (25–30%) і верхній (5–10%). Ракові пухлини стравоходу за формою росту поділяють на екзофітні (30–35% випадків), ендофітні (60–65% випадків) і змішані. Екзофітні пухлини – це найчастіше мозкоподібний рак; ендофітні раки являють собою скірозні пухлини. Рідкісною формою раку стравоходу є папілярний або сосочковий рак. За гістологічною будовою рак стравоходу в більшості випадків є плоскоклітинним, без ороговіння, рідше – з ороговінням і вкрай рідко – у стравоході розвиваються аденокарциноми, або колоїдні раки. В останніх двох випадках пухлини ростуть з ектопічних клітин залозистого епітелію і слизових клітин епітелію стравоходу. Перебіг аденокарциноми стравоходу й колоїдних раків більш злоякісний, ніж плоскоклітинного раку. В деяких випадках рак нижньогрудного й, особливо, черевного відділу стравоходу важко диференціювати від раку кардії. Проте слід враховувати, що рак кардії частіше буває залозистим, а рак стравоходу – плоскоклітинним.

Класифікація раку стравоходу за системою TNM (код МКХ-0-С15)

Т Первинна пухлина
ТХ Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Tis Carcinoma in situ
T1 Пухлина інфільтрує базальну мембрану або підслизовий шар
T2 Пухлина інфільтрує м’язовий шар
T3 Пухлина інфільтрує адвентицію
T4 Пухлина поширюється на суміжні структури
N Регіонарні лімфатичні вузли
NX Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах
M Віддалені метастази
МХ Не досить даних для для визначення віддалених метастазів
М0 Віддалені метастази не визначаються
М1 Наявні віддалені метастази Для пухлин нижнього грудного відділу стравоходу М1а Метастази в черевні лімфатичні вузли М1b Інші віддалені метастази Для пухлин верхнього грудного відділу стравоходу М1а Метастази в шийні лімфатичні вузли М1b Інші віддалені метастази Для пухлин середнього грудного відділу стравоходу М1а Не застосовується М1b Нерегіонарні лімфатичні вузли або інші віддалені метастази

G – гістопатологічна градація:

  • GX  Ступінь диференціації не може бути визначений.
  • G1  Високий ступінь диференціації.
  • G2  Середній ступінь диференціації.
  • G3  Низький ступінь диференціації.
  • G4  Недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0 Tis N0 M0
Стадія І T1 N0 M0
Стадія ІІА T2 T3 N0 N0 M0 M0
Стадія ІІВ T1 T2 N1 N1 M0 M0
Стадія ІІІ T3 T4 N1 Будь-яке N M0 M0
Стадія ІV Будь-яке Т Будь-яке N M1
Стадія IVA Будь-яке Т Будь-яке N M1a
Стадія IVB Будь-яке Т Будь-яке N M1b
Симптоматику раку стравоходу із врахуванням стадії можна поділити на 3 групи.
  1. Загальні симптоми, котрі зустрічаються при хронічних захворюваннях і ураженнях злоякісними пухлинами, в тому числі й при раку стравоходу:
  • загальна слабкість;
  • швидка втома;
  • зниження апетиту;
  • схуднення;
  • втрата інтересу до навколишнього;
  • подразливість та ін.
  1. Симптоми, що характерні для захворювань органів грудної порожнини:
  • тупий біль в грудях або в спині;
  • задишка, що з’являється після приймання їжі;
  • тахікардія, що з’являється після приймання їжі;
  • зміна тембру голосу та ін.
  1. Симптоми безпосереднього ураження стравоходу. Ця група симптомів найважливіша у діагностиці раку стравоходу, включає:
  • дисфагію;
  • підвищену салівацію;
  • біль при ковтанні (особливо твердої їжі);
  • відчуття “дряпання” за грудиною;
  • запах із роту і неприємний присмак;
  • нудоту;
  • зригування.
Один із основних і ранніх симптомів раку стравоходу – дисфагія (зустрічається у 80% випадків) спочатку не завжди чітко виразний і з’являється періодично. При екзофітній пухлині вона часто буває першим симптомом, що виникає на фоні загального благополуччя.

Розрізняють 3 види дисфагії:

  1. Функціональну (рефлекторну) – звичайно ранню.
  2. Механічну – симптом розвинутого або занедбаного раку.
  3. Змішану – механічне звуження просвіту і рефлекторний спазм м’язів.

За вираженістю дисфагію поділяють на 4 ступені:

  1. Початкову – порушення акту ковтання при проходженні твердої їжі.
  2. Компенсовану – труднощі при проходженні напіврідкої їжі.
  3. Субкомпенсовану – труднощі при проходженні рідини.
  4. Некомпенсовану – не проходить навіть рідка їжа.
При дисфагії загальний стан хворого прогресивно погіршується, наростає виснаження, обезводнення. Виникають ускладнення (кровотечі, стравохідно-трахеальні і стравохідно-бронхіальні нориці, прорив пухлини, що розпадається у середостіння, в плевру, перикард, легені) призводять до розвитку малокрів’я, абсцесу легенів, медіастиніту, гнійного перикардиту, емпієми плеври. Поряд із симптомами ураження стравоходу мають місце загальні симптоми, що у деяких хворих можуть мати перевагу перед місцевими чи навіть випереджати їх. До цих симптомів належать швидка втомлюваністьсі, зниження працездатності, схуднення, анемія, підвищення температури, порушення сну. Всі вони є наслідком інтоксикації, кровотечі з пухлини, інфікування останньої. У деяких хворих причиною гіпертермії може бути втягування блукаючих нервів у процес. Зменшення кількості вживаної їжі та рідини призводить до схуднення, зневоднення організму, згущення крові. До симптомів втягування сусідніх органів належать ураження поворотних нервів, що проявляється охриплістю голосу; респіраторні порушення у вигляді виснажливого кашлю, що спостерігається при проростанні пухлини в бронх; ураження симпатичного стовбура з появою синдрому Горнера. При проростанні пухлини в легеню і плевру може виникнути пневмонія, абсцес легені, емпієма плеври. Результатом проростання пухлини можуть також бути стравохідно-бронхіальна нориця, перикардит, медіастиніт, кровотеча з великих судин. У деяких хворих на рак стравоходу можуть переважати симптоми, характерні для захворювань інших органів. У зв’язку з цим виділяють ларинго-трахеальну, серцеву, плевро-пульмональну, гастритичну, невралгічну й змішану “маски”. Частота їх виявів складає 51%. Існування цих “масок” пов’язане, перш за все, з локалізацією пухлини. Так, для раку шийного відділу й верхньої третини грудного відділу стравоходу характерні симптом глоткової недостатності, що виникає внаслідок ураження нервового апарату глотки, порушення синхронного акту ковтання, недостатня ізоляція носоглотки від середньої частки глотки. Вона характеризується потраплянням харчових мас у носоглотку, дихальні шляхи. Ураження поворотних нервів викликає охриплість голосу. При проростанні в трахею з’являється кашель. Рак середньої третини стравоходу найчастіше проявляється дисфагією та болем. Дисфагія швидко прогресує, періодично виникає “стравохідне” блювання, поступово посилюється біль, з’являються загальні симптоми. У клінічній картині раку нижньої, наддіафрагмальної третини стравоходу й раку кардії провідним симптомом також є зростаюча дисфагія, поряд з якою мають місце симптоми загального порядку, особливо анемія. У хворих цієї групи часто спостерігається стенокардія рефлекторного походження, в зв’язку з чим хворий може тривалий час лікуватись у терапевта або кардіолога.

Діагностика раку стравоходу ґрунтується на даних анамнезу, рентгенологічного обстеження, езофагоскопії. Будь-яка скарга на дисфагію, якою б незначною вона не була, особливо відносно твердої їжі, має насторожити лікаря й бути показанням до невідкладного обстеження хворого.

Кожному хворому, який скаржиться на дисфагію, необхідно провести рентгенологічне обстеження. У випадку виявлення пухлини рентгенологічне дослідження має з’ясувати: 1) її локалізацію, 2) розміри, 3) наявність або відсутність проростання пухлини в середостіння, 4) ступінь звуження стравоходу й величину супрастенотичного розширення стравоходу.

Рентгенологічна картина раку стравоходу має свої особливості, в залежності від форми пухлини, її локалізації, стадії процесу. У ранніх стадіях екзофітного раку стравоходу внаслідок руйнування слизової оболонки виникають її зміни у вигляді безладного розташування, обриву складок; утворюється так званий злоякісний рельєф слизової оболонки (рис. 3). У пізніших стадіях з’являється дефект наповнення, що деформує і звужує просвіт стравоходу, а також наявність патологічної тіні на фоні заднього середостіння відповідно розташуванню дефекту наповнення. У хворих з блюдцеподібним раком спостерігається характерна картина у вигляді депо контрастної речовини, з широким валом навколо нього. Ендофітний рак у ранніх стадіях проявляється обмеженою інфільтрацією підслизового й м’язового шарів. Рентгенологічна картина характеризується наявністю аперистальтичної зони, нерівністю контурів ураженої ділянки. Для вивчення рельєфу слизової оболонки використовують методику пневморельєфу. В подальшому, особливо при циркулярних раках, виникає звуження просвіту стравоходу з супрастенотичним розширенням, стовщення стінки стравоходу на місті розташування пухлини (рис. 4). 

Рис. 3. Рання стадія раку стравоходу. Внаслідок руйнування слизової оболонки спостерігається обрив складок, у наслідок чого утворюється так званий злоякісний рельєф слизової оболонки

Рис. 4. Ендофітний рак середньої третини стравоходу (симптом пісочного годинника)

У діагностиці раку стравоходу, крім рентгенологічного дослідження, використовується езофагоскопія, що дає можливість візуально діагностувати пухлину й виконати біопсію. У ранніх стадіях раку при езофагоскопії визначається щільність і ригідність стінки стравоходу, зміна забарвлення слизової оболонки, підвищена кровоточивість на обмеженій ділянці. У пізніших стадіях при екзофітній пухлині в просвіті стравоходу видно бугристі розростання, що легко кровоточать (рис. 5).

Рис. 5. Фіброезофагоскопія. Рак стравоход

Розпад пухлини призводить до утворення виразки зі стовщеними краями й значними запальними явищами навколо неї. При ендофітному раку слизова оболонка стравоходу може довго лишатись незміненою, потім з’являється випинання, ригідність стінки слизової оболонки, відсутність дихальних рухів ураженої ділянки.

За допомогою езофагоскопів з ультразвуковим датчиком можна дослідити стан лімфатичних вузлів середостіння. Ця процедура має назву ендосонографії.

Для визначення проростання раку стравоходу у трахею та бронхи застосовують трахеобронхоскопію. 

У разі неможливості виконання езофагоскопії для верифікації діагнозу використовують Сitosponge.

Лімфатичною системою рак стравоходу може розповсюджуватись дуже далеко за межі пухлини. Скупчення ракових клітин можуть спостерігатись у радіусі 8 см від пухлини, серед нібито здорових тканин стравоходу. Пухлини, розташовані в шийному відділі стравоходу, часто дають метастази в черевні лімфатичні вузли. З цих причин за відсутності протипоказань хворим на рак стравоходу звичайно виконується тотальна або субтотальна резекція стравоходу (рис. 6).

Рис. 6. Плококлітинний рак стравоходу (операційний препарат)

Нині при РС перевага віддається одномоментним хірургічним втручанням з двох- або трьохзональною лімфодисекцією:

  • субтотальна езофагектомія з роздільного абдомінального і правобічного трансторакального доступів з внутрішньоторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Льюїса);
  • тотальна трансторакальна езофагектомія зі стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;
  • трансхіатальна езофагектомія абдоміно-медіастинальним доступом зі стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;
  • субтотальна езофагектомія з косого лівобічного абдоміно-торакального доступу з внутрішньоторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Гарлока).

У хірургії стравоходу особлива роль належить лімфодисекції. Оцінюючи прогностичне значення лімфогенних метастазів, деякі автори вважають, що якщо кількість метастазів у реґіонарних лімфовузлах перевищує “критичне число – 7”, то прогноз слід вважати несприятливим.

Згідно класифікації міжнародного товариства з хвороб стравоходу (ISDE), виділяють три рівні лімфодисекції:>/p?

  • стандартна – без видалення лімфовузлів верхнього середостіння;
  • розширена – з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння праворуч (2S);
  • тотальна – з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння з обох боків (2F).

На думку більшості авторів, сучасним вимогам радикалізму при РС відповідає двозональна лімфодисекція (2F), що включає видалення параезофагеальної клітковини впродовж усього стравоходу до рівня верхньої апертури й абдомінальну лімфодисекцію (за типом D2 для раку проксимального відділу шлунка). Це дозволяє підвищити 5-річну виживаність до 30–43%, а 10-річну – до 9,3% (H.J. Siewert.,1998).

Проте останніми роками все частіше з'являються повідомлення про застосування трьохзональної лімфодисекції (видалення лімфатичних колекторів у трьох анатомічних областях – абдомінальна лімфодисекція обсягом D2 + тотальна внутрішньогрудна лімфодисекція + двобічне видалення надключичних, глибоких шийних і парастернальних лімфовузлів). За даними японських учених, подібні операції з абдоміно-торако-цервікального доступу дозволяють покращити виживаність хворих на РС.

На сьогодні для оперативного лікування раку середньої третини стравоходу найчастіше виконують одномоментну резекцію стравоходу з пластикою шлунком. У 1943 році Garlock вперше успішно виконав резекцію стравоходу з приводу раку його середньої третини зі стравохідно-шлунковим анастомозом у лівій плевральній порожнині. Операція Гарлока не отримала широкого розповсюдження через травматичність, складність мобілізації стравоходу з-за дуги аорти. У зв’язку з цим, більшість хірургів виконують цю операцію з правобічного доступу. Серед операцій найбільше розповсюдження отримало хірургічне втручання, розроблене Lewis (1946 р.).

Симптоматичні операції у хворих на рак стравоходу й кардії

Найбільш тяжким для хворого симптомом раку стравоходу й шлунка є неможливість вживати їжу, що призводить до виснаження і смерті. У зв’язку з цим, за неможливості виконати радикальну операцію для полегшення стану хворого й відновлення проходження їжі застосовують різноманітні паліативні операції. До них належать: 1) лазерна реканалізація пухлини; 3) обхідні анастомози; 4) стентування стравоходу (рис. 7).

Рис. 7. Зліва направо: рентгенограми й ендофото під час ФЕС у хворого на рак стравоходу до і після лазерної реканалізації

Лазерна реканалізація (рис. 8а, б). Цю операцію хворі переносять психологічно легше, оскільки вона позбавляє їх від необхідності харчуватись через гумову трубку.

Рис. 8а. Стравохідні стенти з покриттям

Рис. 8б. Рак стравоходу до і після введення стенту

Стентування стравоходу. Нині широко застосовується методика стентування стравоходу за допомогою спеціальних дротяних стентів, що саморозкриваються. Методика неінвазивна, малотравматична, полягає в зондуванні стравоходу під рентген-контролем спеціальним зондом-провідником, через який проводиться стент. Стентування стравоходу дозволяє відновити його прохідність, налагодити природне живлення й поліпшити якість життя хворих, створюючи умови для проведення спеціального лікування. При розвитку стравохідно-бронхіальних або стравохідно-медіастинальних фістул стентування стравоходу оболонковими стентами іноді дозволяє успішно усувати ускладнення.

Обхідні анастомози. При пухлинах середньої і нижньої третини стравоходу виконують обхідний стравохідно-шлунковий анастомоз. Для виконання цієї операції мобілізують шлунок і переміщують його в плевральну порожнину. Анастомоз виконують на 4–5 см вище пухлини довжиною 4–6 см. Лінію швів прикривають передньою стінкою шлунка, який фіксують до медіастинальної плеври, до стравоходу вище анастомозу й до діафрагми. При пухлинах верхньої третини стравоходу іноді виконують езофагопластику тонкою або товстою кишкою.

Комбінована терапія раку стравоходу

На сьогодні розраховувати на подальше покращення результатів лікування раку стравоходу можна тільки на основі застосування комбінованої терапії.

 Променева терапія в лікуванні раку стравоходу

Променева терапія у плані комбінованого лікування при операбельному раку стравоходу застосовується у вигляді передопераційних (неоад’ювантна) або післяопераційних (ад’ювантна) курсів опромінювання. Як основний метод лікування променева терапія використовується при неоперабельних пухлинах у комплексі з поліхіміотерапією. Опромінюють саму пухлину, навколишні тканини, прилеглі сегменти стравоходу, зони реґіонарного метастазування.

Передопераційна променева терапія спрямована на девіталізацію пухлинних клітин і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в навколишній клітковині, субклінічних метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змін як у самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичності операції, підвищують резектабельність пухлини й онкологічний радикалізм операції.

Застосування передопераційної променевої терапії ґрунтується на тому факті, що під дією гамма-випромінювання насамперед гинуть найбільш чутливі периферичні клітини пухлини.

Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма-терапевтичних апаратів з джерелом 60Со, лінійних і циклічних прискорювачів, що генерують високоенергетичне гальмівне й електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд суттєвих переваг, адже дозволяють підводити до патологічного осередку необхідний рівень дози при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, навколишні здорові тканини й органи.

Для клінічного застосування нині можуть бути рекомендовані наступні варіанти передопераційної променевої терапії:

  1. Методика укрупненого фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осередковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відповідає 30 Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3–5 добу після закінчення лікування. Ця методика променевої терапії показана при екзофітному рості пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, протяжністю ураження не більше 5–6 см, при загальному задовільному стані хворого, не старше 60 років. У ослаблених хворих при великій протяжності пухлини, вираженому ендофітно-виразковому характері росту застосування методики може спричинити розпад пухлини та інші важкі ускладнення.
  2. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40–45 Гр.
  3. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осередкової дози 36–42 Гр. За біологічним ефектом ця доза є еквівалентною 40–45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.
  4. Методика, розроблена в Інституті онкології АМН України (акад. В.Л. Ганул, проф. С.І. Киркилевський зі співавт.), – класичне фракціонування дози по 3 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 30 Гр на фоні прийняття сульфату міді як радіомодифікатора (по 1 Гр тричі на добу після їжі), що дозволило підвищити частоту розвитку часткового й повного ефекту до 77,8%. Опромінюють стравохід і середостіння в режимі секторного гойдання, надчеревну ділянку – в статичному режимі. Операцію виконуєть при невеликих пухлинах – через 2–3 тижні, при протяжному пухлинному процесі – через 3–4 тижні або після другого аналогічного курсу опромінювання.

Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з передопераційною променевою терапією призводить до їх поліпшення у всі терміни спостереження.

Передопераційна променева терапія не призводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень і летальності, в порівнянні з застосуванням тільки хірургічного методу.

Післяопераційна променева терапія планується після оцінки ступеня радикалізму операції. Після операцій, визнаних паліативними, в зону опромінювання необхідно включати ложе стравоходу від грудинно-ключичного зчленування до діафрагми, параезофагеальну ділянку, шийно-надключичний і паракардіальний лімфатичні колектори (вогнищева доза 4550 Гр у режимі укрупненого або класичного фракціонування). За відсутності залишкової пухлини в середостінні, найбільш доцільна післяопераційна променева терапія – в режимі класичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінювання входять ложе стравоходу, ділянки шийно-надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложе стравоходу до 50 Гр, на зони реґіонарного метастазування – 40–45 Гр).

За наявності видалених в ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори, цю зону піддають опромінюванню в дозі до 40–50 Гр.

Внутрішньопросвітна брахітерапія, у поєднанні з традиційною променевою терапією, забезпечує значно більшу вогнищеву дозу при мінімальній дії на навколишні тканини й дозволяє продовжити променеве лікування до розвитку максимального ефекту з тривалою ремісією.

Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних захворюваннях легенів, важких ураженнях печінки, нервової системи, а також при проростанні пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, при розпаді пухлини з ознаками кровотечі або фістул, вираженій кахексії, цукровому діабеті II–III ступеня, змінах у периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3×109 л), тромбоцитів (менше 100×109 л), зниження рівня гемоглобіну (менше 80 грам/л).

Хіміотерапія у лікуванні раку стравоходу

Хіміотерапія РС є допоміжним методом терапії, хоча при монотерапії 5-фторурацилом, цисплатином і паклитакселом частота досягнення лікувального ефекту (повний + частковий регрес пухлини) сягає 20–30%, що свідчить про чутливість РС до хіміопрепаратів. При використанні платиновмісних схем (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + іринотекан) можливе досягнення лікувального ефекту у 44–55% хворих, незалежно від гістологічної форми пухлини (аденокарцинома або плоскоклітинний рак).

Хіміотерапія  при раку стравоходу застосовується в наступних випадках:

  • для підвищення ефективності променевої терапії (радіосенсибілізація);
  • з неоад’ювантною метою (при операбельному раку перед хірургічним лікуванням);
  • з ад'ювантною метою (після радикального хірургічного втручання при місцеворозповсюдженому раку);
  • з паліативною метою при місцеворозповсюджених і метастатичних формах.

Основною причиною обмеженого використання хіміотерапії є ослаблений загальний стан і кахексія у значної частини хворих.

Хіміопроменеве лікування хворих на рак стравоходу

У середині 70-х років ХХ стліття рядом авторів (I. Wodinsky зі cпівавт., 1974) показано радіосенсибілізуючий ефект цисплатину, зумовлений взаємодією препаратів платини з ДНК з утворенням поперечних зв'язків. Комбінація цисплатину з променевою терапією викликає інгібування процесу відновлення сублетальних і потенційно летальних пошкоджень ДНК, викликаних опромінюванням, посилюючи тим самим його ефект.

У 1980-их роках з'явились повідомлення про результати досліджень, в яких застосовувалась неоад’ювантна хіміопроменева терапія разом з цисплатином і 5-фторурацилом. При післяопераційному морфологічному дослідженні у 25–30% хворих не виявили ознак пухлини. Аналогічні результати отримано в Донецькому протипухлинному центрі при менш токсичній ендолімфатичній хіміотерапії.

Нині більшість дослідників вважають, що неоад’ювантна хіміопроменева терапія:

  • дозволяє підвищити резектабельність;
  • не погіршує безпосередні післяопераційні результати;
  • в більшості випадків дозволяє ліквідовувати дисфагію й поліпшити якість життя хворих;
  • дозволяє у двічі-тричі знизити променеве навантаження, необхідне для досягнення регресії пухлини на 50%;
  • може вважатись альтернативним методом терапії в групі хворих літнього віку або з важкою супутньою патологією;
  • Тому у ряду країн неоад’ювантна радіохіміотерапія у комбінованому лікуванні раку стравоходу вважається на сьогодні стандартним методом лікування, незважаючи на те, що дає ефект не більше ніж у 50% хворих.

У хворих з місцеворозповсюдженими формами раку стравоходу доцільне комплексне лікування з променевою терапією і 3–5 курсами ад'ювантної поліхіміотерапії препаратами платини, блеоміцином, метотрексатом, циклофосфаном, етопозидом. При поширеному пухлинному процесі поліхіміотерапія, у ряду випадків, дає можливість тимчасово покращити якість життя хворих та уникнути симптоматичних операцій, тому її застосування, за відсутності протипоказань, цілком виправдане.

Рак стравоходу
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/esophageal/ healthprofessional/
Рекомендації щодо лікування раку стравоходу (PDQ).

Профілактика раку стравоходу
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention/esophageal/ healthprofessional/
Рекомендації з профілактики раку стравоходу (PDQ).

Додаткові матеріали по темі:

Відео “Рак стравоходу”:

Тестування:

Авторизація
*
*
Реєстрація
*
*
*
*
Генерація паролю