Пухлини жіночих статевих органів

Рак вульви (РВ) у структурі захворюваності на злоякісні пухлини жіночих статевих органів посідає четверте місце (після раку шийки матки, тіла матки і яєчників), складаючи 3–8%. За даними Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (FIGO), 5-річна виживаність при I–III стадіях РВ складає лише 47,3% [1]. Профілактика, рання діагностика й лікування злоякісних пухлин вульви є однією з найбільш актуальних і складних проблем клінічної онкології.

  • Рак вульви
  • Рак шийки матки
  • Рак ендометрія
  • Етіологія і патогенез
  • Клініка
  • Класифікація
  • Діагностика
  • Лікування

Етіологія і патогенез РВ вивчено недостатньо. Причиною розвитку диспластичних змін покривного епітелію вульви вважається локальна вірусна інфекція, що викликається папіломавірусом людини (HPV). Ураження вульви часто поєднується з аналогічними або більш важкими диспластичними змінами епітелію шийки матки, а також з гострокінцевими кондиломами. Перехід в інвазивну форму раку у молодому віці спостерігається рідко, можлива спонтанна регресія патологічного процесу, особливо при вагітності. Похилий вік і стан імунодепресії вважаються факторами ризику в плані інвазивного пухлинного росту.

Передракові зміни епітелію найчастіше з’являються у ділянці фонових процесів, хоча іноді можуть виникати і в незміненому епітелії. Крауроз і лейкоплакія є фоновими нейродистрофічними захворюваннями і мають несприятливе патогенетичне значення.

Різноманіття клінічних проявів РВ визначається багатьма факторами. Певне значення у клінічному перебігу захворювання має локалізація пухлини.

Перше місце за частотою локалізації пухлини посідають великі статеві губи, рідше пухлина локалізується на малих статевих губах і кліторі, ще рідше – на промежині.

Пухлинне ущільнення без виразкування поверхні може довго не проявлятись або розвиватися на фоні симптоматики передракового процесу, що існував раніше. При виразковій формі, як і при екзофітній формі зі схильністю до розпаду, з’являються кров’янисті або сукровичні виділення та біль, особливо про потраплянні сечі або при інфікуванні. Подальший розвиток симптомів пов’язаний з особливістю росту й метастазування пухлини.

Зі зниженням ступеня диференціювання пухлини спостерігається чітка тенденція до збільшення частоти метастатичного ураження пахвинно-стегнових лімфатичних вузлів. При глибині інвазії до 1 мм метастази у пахвові лімфатичні вузли практично не виявляються, при глибині до 5 мм – визначаються у 10–12% хворих (рис. 1).

Рис. 1. Шляхи лімфовідтоку від вульви: 1 – nodi lymphatici inguinales superficiales; 2 – nodi lymphatici subinguinales superficiales; 3 – nodi lymphatici inguinales profundi; 4 – nodulus Cloquet; 5 – nodi lymphatici iliaci

Найбільш злоякісний перебіг спостерігають при пухлинах, локалізованих в області клітора й тих, що переходять на сусідні структури: 5-річна виживаність при такому розповсюдженні пухлини складає 50–55%, тоді як при локалізації пухлини на малих статевих губах – 80%. Більш злоякісний перебіг спостерігається при пухлинах, що мають центральне розташування й переходять на піхву, уретру або анус, що зумовлюється особливістю лімфообігу й виявляється раннім розповсюдженням пухлинного процесу на пахвинно-стегнові лімфатичні вузли. Певне прогностичне значення має гістологічна будова пухлини. Більш сприятливий клінічний перебіг спостерігається при плоскоклітинному зроговілому раку. У хворих з плоскоклітинним неороговіючим раком у 1,5 рази частіше відзначено метастази в реґіонарні лімфатичні вузли, що погіршує прогноз захворювання.

Класифікація раку вульви за системою TNM (код МКХ-0 – С51)

Класифікація повністю відповідає класифікації FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique classification – Міжнародна федерація гінекологів і акушерів).
T Первинна пухлина
Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0 Первинна пухлина не визначається
Tis Carcinoma in situ
T1 Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі
T1а Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі Й стромальною інвазією не більше 1 мм*
Т1b Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі й стромальною інвазією понад 1 мм*
Т2 Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, понад 2 см у найбільшому вимірі
T3 Пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: нижню частину уретри, піхву, анус
T4 Пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: слизовий шар сечового міхура, слизовий шар прямої кишки, слизовий шар верхньої частини уретри або фіксована до лонної кістки
N Реґіонарні лімфатичні вузли
Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0  Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах з одного боку
N2 Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах з обох боків
M Віддалені метастази
Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0 Віддалені метастази не визначаються
M1 Наявні віддалені метастази (включаючи метастази в тазові лімфатичні вузли)
* глибина інвазії визначається як розмір пухлини від епідермально-стромального з’єднання найбільш поверхневого прилеглого сосочка дерми до найглибшої точки інвазії.

G – Гістопатологічна градація:

  • GX – ступінь диференціації не може бути визначений;
  • G1 – високий ступінь диференціації;
  • G2 – середній ступінь диференціації;
  • G3 – низький ступінь диференціації;
  • G4 – недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0 Тis N0 М0
Стадія І Т1 N0 М0
Стадія ІА Т1а N0 М0
Стадія ІB Т1b N0 M0
Стадія ІІ Т2 N0 M0
Стадія ІІІ Т1 T2 T3 N1 N1 N0-1 M0 M0 M0
Стадія ІVА Т1 Т2 Т3 Т4 N2 N2 N2 Будь-яке N M0 M0 M0 M0
Стадія ІVВ Будь-яке Т Будь-яке N M1

Нині загальними принципами тактики ведення хворих на РВ є хірургічне лікування при I стадії захворювання, комбіноване (хірургічне та променеве) при II–III стадіях, індивідуальний підхід (поєднання променевих, хіміотерапевтичних і хірургічних методик) при IV стадії та рецидивах. При неможливості оперативного лікування використовують в основному поєднану променеву терапію та/або хіміотерапію. Основним методом хірургічного лікування хворих з місцево-розповсюдженим РВ є радикальна вульвектомія з двобічною пахвинно-стегновою лімфаденектомією.

При локалізованих формах РВ без клінічних проявів реґіонарного розповсюдження можливе виконання щадних, зберігаючих хірургічних втручань. Обсяг операції у таких випадках може варіювати від широкого локального висічення пухлини до вульвектомії.

Найбільш складним є лікування хворих на РВ IVA–IVB стадій. Розповсюдження пухлини на слизову оболонку сечового міхура, верхню третину уретри або прямої кишки передбачає або виконання понадрадикальних операцій, або індивідуальне поєднання хіміо- та променевої терапії з паліативними хірургічними втручаннями. П’ятирічна виживаність цієї категорії хворих протягом тривалого часу залишається незадовільною та не перевищує 10–20 %.

При виконанні комплексу діагностичних досліджень використовуються вульвоскопія, гістологічне й цитологічне дослідження, рентгенологічний метод, ультразвукова й радіоізотопна діагностика.

Вивчається прогностична значушість точкових мутацій гена р53, а також підвищення серологічного рівня бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (HCG) у хворих на РВ, дослідження антигену плоскоклітинного раку (SCC) й карциноембріонального антигену (CEA) як маркерів РВ.

  • Етіологія
  • Передпухлинні захворювання
  • Клінічна картина
  • Діагностика
  • Лікування
  • Скринінг
Незважаючи на існування чіткої концепції про фонові й передракові процеси та рак шийки матки (РШМ), а також достатньо надійного тестового контролю (цитологічний, кольпоскопічний), РШМ донині залишається однією з актуальних проблем онкогінекології. За даними Міжнародного агентства з вивчення раку, щорічно в світі реєструється 371 000 нових випадків РШМ і від нього щорічно вмирають 190 000 жінок. Більшість випадків РШМ (78 %) трапляються в країнах, що розвиваються, де ця патологія є другою, найбільш частою причиною смерті від раку. Максимальні показники захворюваності реєструються в Латинській Америці, Африці, Південній і Південно-Східній Азії; мінімальні – в Китаї і Західній Азії. У розвинутих країнах Європи і Америки стандартизовані показники відносно низькі – менше 14 ‰. У країнах Європейського Союзу вони коливаються в діапазоні від 7 до 15 ‰. У загальній структурі захворюваності органів репродуктивної системи у жінок України РШМ посідає 3-е місце після раку молочної залози й раку тіла матки. Щорічно в Україні реєструється близько 4778 нових хворих і помирають близько 2153 жінок. Показник захворюваності на РШМ у 2015 році дорівнював 8,2 ‰, смертності – 3,1 ‰. Ця кількість випадків не охоплює дані Донецької, Луганської областей, АР Крим та м. Севастополь. РШМ – це візуальна форма захворювання, тому можливості раннього його виявлення майже не обмежені. Для цього достатньо правильного використання доступних і інформативних методів морфологічної та ендоскопічної діагностики. Крім того, своєчасне виявлення і лікування фонових і передракових процесів шийки матки дозволяють запобігти розвитку РШМ.

Фактори ризику розвитку плоскоклітинного РШМ:

  • ранній початок статевого життя;
  • сексуальна активність;
  • часта зміна сексуальних партнерів не тільки самою жінкою, але і її партнерами;
  • недотримання статевої гігієни;
  • венеричні захворювання;
  • вірусні інфекції;
  • тютюнопаління;
  • імунодефіцит;
  • дефіцит вітамінів А і С в їжі;
  • можливе використання оральних контрацептивів тощо.
Найбільше значення в індукції пухлинного росту відводять вірусам. У 1970-х роках як канцерогенний агент підозрювали вірус простого герпесу 2-го серотипу (Hsv-2), проте 20-річний досвід дослідження ролі цього вірусу не дозволив прийти до позитивного висновку. Цей вірус, можливо, разом з цитомегаловірусом, бактеріями і найпростішими може бути як кофактором канцерогенезу, ініціюючи розвиток дисплазії та підтримуючи її в стані стабілізації. У 1980–1990 рр. чітко показано зв'язок вірусу папіломи людини (HPV) з дисплазією і плоскоклітинним РШМ. За допомогою методів гібридизації встановлено, що 80–100 % випадків РШМ містять ДНК HPV.

До передракових змін відносять вогнища розростання атипії незрілого епітелію незапального характеру, що виникають часто мультицентрично й не виходять за межі базальної мембрани. У шийці матки передраком є дисплазія, особливо її важка форма.

На II Міжнародному конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії (1975 р.) для позначення поняття дисплазії прийнято термін «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN)».

Прийнято розрізняти три ступеня CIN: легкий, помірний і важкий (рис. 3). 57 % CIN I спонтанно регресують, 32 % зберігаються у вигляді CIN I протягом тривалого часу, 11 % прогресують в CIN II–CIN III і лише 0,5 % – в інвазивну карциному. На відміну від дисплазії слабкого ступеня, CIN III перетворюється на інвазивний рак в 12 % випадків протягом 2-х років, а регресує досить рідко.

Рис. 3. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN)

Початкові стадії РШМ мають безсимптомний перебіг. При подальшому розвитку хвороби з’являються контактні кровотечі з піхви, менорагії, альгодисменореї та болі у малому тазу.

Діагностика РШМ починається з огляду в дзеркалах (рис. 4), бімануального дослідження.

Рис. 4. Карцинома шийки матки

Вагінальне дослідження дозволяє визначити ущільнення шийки та її розміри. До характерних особливостей ракового ураження відносять щільність пухлини, слабка кровоточивість, втрата еластичності й крихкість.

Остання специфічна риса пухлинної тканини виявляється пробою Хробака – при натискуванні на підозрілу ділянку тканини ґудзиковим зондом товщиною 2 мм він легко провалюється в її товщу.

Як підсобна діагностична міра використовується проба Шиллера – виявлення здатності покриву шийки матки сприймати забарвлення йодом. Для цього до осушеної шийки матки 2–3 рази підряд прикладають на 2 хвилини ватні кульки, змочені розчином Люголя. Ділянки шийки з нормальною слизовою забарвлюються у темно-бурий колір. Ділянки, уражені пухлиною, виділяються блідими плямами з різко окресленими межами.

Застосовують також кольпоскопію з отриманням матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження. «Пап-мазки» дозволяють виявити дисплазію та доклінічні форми раку (0–Іа стадії), коли шийка не має візуальних змін. Кольпоскопія (КС) – один із провідних методів обстеження шийки матки за допомогою оптичного приладу – кольпоскопу (бінокуляра, обладнаного сильним джерелом світла).

Рис. 5. Рак шийки матки (кольпоскопія)

Останнім часом набула поширення полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації високо онкогенних типів вірусів. Частота виявлення ДНК вірусу папіломи людини при внутрішньоепітеліальному РШМ перевищує 90 %.

Для з’ясування розповсюдженості пухлинного процесу використовують такі методи:

  • УЗД статевих органів та органів черевної порожнини, заочеревинних і тазових лімфатичних вузлів, сечовивідних шляхів;
  • рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;
  • цистоскопію та ректороманоскопію;
  • для уточнювальної діагностики використовують комп’ютерну томографію, іригоскопію, екскреторну урографію.

Класифікація раку шийки матки за системою TNM (код МКХ-0 – С53)

TNMFIGO стадії 
T – Первинна пухлина
 Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0 Первинна пухлина не визначається
Tis0Carcinoma in situ
T1ІПухлина обмежена шийкою матки (поширення на тіло матки не враховується)
Т1aIAІнвазивна карцинома, що діагностується тільки мікроскопічно. Усі макроскопово видимі зміни, навіть при поверхневій інвазії, належать до T1b / стадія ІВ
Т1a1IA1Інвазія строми не більше ніж на 3 мм у глибину й горизонтальне поширення не більше ніж на 7 мм
Т1a2IA2Інвазія строми понад 3 мм, але не більше ніж на 5 мм у глибину й горизонтальне поширення не більше ніж на 7 мм
T1bIBКлінічно видиме ураження шийки матки або мікроскопічне ураження більше, ніж при Т1a2 / стадія IA2
T1b1IB1Клінічно видиме ураження розміром не більше ніж 4 см у найбільшому вимірі
T1b2IB2Клінічно видиме ураження розміром понад 4 см у найбільшому вимірі
T2ІІПухлина поширюється за межі матки, але без проростання стінки тазу або нижньої третини піхви
T2a Без інвазії параметрія
T2b З інвазією параметрія
Т3ІІІПухлина поширюється на стінку тазу й/або на нижню третину піхви й/або призводить до гідронефрозу або нефункціонуючої нирки
Т3a Пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінку тазу
Т3b Пухлина поширюється на стінку тазу й/або призводить до гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки
Т4IVAПухлина проростає в слизовий шар сечового міхура чи прямої кишки й/або поширюється за межі тазу*
М1IVBВіддалені метастази
N – Реґіонарні лімфатичні вузли
Реґіонарними лімфатичними вузлами є вузли, розміщені навколо шийки маткий матки, гіпогастральні (внутрішні клубові й затульні), загальні й зовнішні клубові, пресакральні й латеральні сакральні
 Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1ШСНаявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах
M – Віддалені метастази
 
Не досить даних для  визначення віддалених метастазів
M0 Віддалені метастази не визначаються
M1IVBНаявні віддалені метастази

* наявності лише бульозного набряку недостатньо для класифікації пухлини як Т4.

G – Гістопатологічна градація:

  • GX – ступінь диференціації не може бути визначений;
  • G1 – високий ступінь диференціації;
  • G2 – середній ступінь диференціації;
  • G3 – низький ступінь диференціації;
  • G4 – недиференційована пухлина.

 Групування за стадіями

Стадія 0ТisN0М0
Стадія ІТ1N0М0
Стадія ІAТ1aN0М0
Стадія ІA1Т1a1N0М0
Стадія ІA2Т1a2N0М0
Стадія ІBТ1bN0М0
Стадія ІB1Т1b1N0М0
Стадія ІB2Т1b2N0М0
Стадія ІІТ2N0M0
Стадія ІІAТ2aN0M0
Стадія ІІBТ2bN0M0
Стадія ІІІT3N0M0
Стадія ІІІAT3aN0M0
Стадія ІІІBT1N1M0
 Т2N1M0
 T3N1M0
 T3bБудь-яке NM0
Стадія ІVАТ4Будь-яке NM0
Стадія ІVВБудь-яке ТБудь-яке NM1

Неухильне зростання занедбаності РШМ, а також збільшення захворюваності серед жінок молодого віку диктують необхідність розробки нових і вдосконалення вже існуючих методів хірургічного, комбінованого й комплексного лікування хворих РШМ.

Питання про лікування РШМ, залежно від стадії захворювання, нині не викликає сттєвих розбіжностей серед дослідників і клініцистів.

Разом з тим, у зв'язку з молодшим віком хворих РШМ, у порівнянні з іншими локалізаціями гінекологічного раку, гостро постає питання про органозберігаюче лікування.

До органозберігаючих операцій при РШМ відносять: конусовидну електроексцизію, ножову конізацію та ампутацію шийки матки, лазерну й ультразвукову конусовидну ексцизію, радіохірургічний метод ("сургітрон").

Органозберігаюче лікування має бути радикальним і виконуватись тільки за певних умов: мінімальна інвазія пухлини в строму (до 2–3 мм); відсутність інвазії в судини й пухлини по краю резекції; плоскоклітинний рак (високо- або помірнодиференційований); вік до 40 років; наявність досвідченого морфолога у клініці; можливість динамічного спостереження. Виконання таких операцій можливе тільки в спеціалізованих стаціонарах.

Вакцинотерапія у профілактиці РШМ

У 2006 році в Америці почалось виробництво першої вакцини проти цервікального раку (РШМ).

Препарат має назву Gardasil; виробляє його компанія Merck & Co. Розрахований на прийом дівчатами й жінками віком від 9 до 26 років. Курс лікування триває півроку й коштує близько 360 доларів США. Виробництво й застосування препарату Gardasil дозволене після закінчення піврічної програми клінічного тестування, в якій брали участь 21 тисяча жінок різних країн світу.

Під час випробовувань Gardasil, за даними FDA, продемонстрував майже стовідсоткову ефективність у профілактиці папіломавірусних інфекцій (human papillomavirus – HPV), результатом яких стає поява генітальних бородавок, а вони, в свою чергу, здатні призводити до раку.

Новий препарат, за словами фахівців, ефективний проти чотирьох типів HPV: 6, 11, 16 та 18.

Досвід практичної роботи переконує, що якби усі жінки, які належать до групи ризику, за відсутності симптомів регулярно проходили обстеження у гінеколога, можна було б досягти значного зменшення захворюваності й смертності від РШМ.

Для досягнення цього необхідно, щоб жінки були охоплені санітарно-просвітницькою й були зацікавлені стежити за станом свого здоров’я; два нормальних цитологічних результатів мають підтверджуватись наступними обстеженнями кожні 3 роки. Персонал гінекологічних консультацій повинен бути підготований для правильного виконання забору мазків на цитологічне дослідження та їх інтерпретації («Пап-тест»). Необхідна також координація та відповідне фінансування з боку системи охорони здоров’я всіх діагностичних і лікувальних заходів.

Програма скринінгу раку шийки матки розроблена для того, щоб виявити аномальні цервікальні клітини на ранній стадії розвитку, коли вони можуть бути видалені до того, як розвинеться рак.

Спочатку скринінг проводиться через 3 роки після першого сексуального контакту або по досягненні 21 року, в подальшому – щорічно до 65-річного віку.

Скринінг забезпечує достатній захист, якщо повторюється регулярно. Після широкого розповсюдження скринінг-тесту, розробленого у 1950 році Джорджем Папаніколау (заснований на отриманні мазка з шийки матки, відомий як Пап-тест), кількість летальних випадків від раку шийки матки в країнах, де використовують цей тест, знизилась приблизно у 10 разів.

Отже, РШМ – це злоякісна пухлина, виникнення інвазивних форм якої може бути попереджене. Випробувані методи морфологічної та ендоскопічної діагностики, вживані на етапах скринінгу, вирішують основні діагностичні проблеми.

У 1964 році Ч. Камерон писав: "якщо жінка вмирає від РШМ, то хтось ще, окрім раку, повинний у її смерті". Автор підкреслює, що застосування сучасних методів діагностики має звести до мінімуму смертність від РШМ.  

  • Етіологія
  • Патологічна анатомія і гістологія
  • Клінічна картина
  • Діагностика
  • Лікування
  • Спеціалізовані сайти

У останні десятиліття спостережено суттєве збільшення захворюваності раком тіла матки (РТМ). Захворюваність на рак ендометрія (РЕ) збільшилась на 55 %, займаючи 1-е місце серед злоякісних пухлин жіночої статевої системи. Частота РЕ вище в західних країнах і значно нижче в східних. За даними Міжнародного агентства з вивчення раку, стандартизований показник захворюваності на РТМ в економічно розвинутих країнах складає 15,5. У США в 1998 році American Cancer Society зареєстровано 34 900 випадків РЕ.

За даними Національного канцер-реєстра, розповсюдженість РТМ в Україні з 1990 по 2006 рік збільшилась на 53,8 % і складала 25,6 на 100 тис. населення. У 2015 році вона дорівнювала 10,9 на 100 тис. жіночого населення (Ця кількість випадків не охоплює дані Донецької, Луганської областей, АР Крим та м. Севастополь). Захворюваність на цю патологію прямо залежна від віку: ризик розвитку РТМ збільшується у двічі-тричі за кожні 5 років репродуктивного періоду; пік виникнення РТМ констатується у жінок віком 60–70 років. У 78 % хворих виявлена патологія відповідає I–II стадії за класифікацією FIGO, що пояснюється особливостями клінічної маніфестації захворювання.

Основні фактори ризику, що впливають на збільшення захворюваності РТМ:

  • міома матки й генітальний ендометріоз;
  • синдром склерокистозних (полікистозних) яєчників;
  • часті ановуляторні цикли й ановуляторні маточні кровотечі в пременопаузі;
  • естрогенний тип кольпоцитологічної реакції у постменопаузі;
  • гіперпластичні процеси ендометрія;
  • гормонозалежні пухлини в анамнезі;
  • неадекватне використання гормональних препаратів з високим вмістом естрогенів (при тривалому прийомі естрогенів ризик виникнення РТМ збільшується в 5 разів);
  • прийом естрогенів без прогестинів у постменопаузі;
  • обтяжена спадковість щодо раку органів репродуктивної системи;
  • безпліддя (ризик розвитку РТМ у двічі-тричі вище, ніж у жінок, які народжували);
  • наявність нейрообмінно-ендокринних порушень (ожиріння, СД);
  • раннє менархе;
  • пізня менопауза (після 50 років).

РТМ належить до гормонально-залежних пухлин.

У більшості хворих на РТМ внаслідок підвищення активності гіпоталамуса спостерігаються порушення в репродуктивній і енергетичній системах. Тому у жінок з цією патологією часто відзначають ожиріння, цукровий діабет і гіпертонічну хворобу. Разом з тим, у певної частини хворих ендокринно-обмінні порушення виражені нечітко або відсутні зовсім, спостерігають фіброз строми яєчників й атрофію ендометрія. Неоднорідність клініко-морфологічних особливостей захворювання дозволила обґрунтувати 2 патогенетичних варіанти виникнення РТМ.

При 1-му патогенетичному варіанті, що відзначається у 60–70% хворих, чітко виражені порушення овуляції (ановуляторні маткові кровотечі, безпліддя, пізнє настання менопаузи) поєднуються з порушенням метаболізму жирів і вуглеводів (різного ступеня ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба). Пухлина виникає на фоні гіперпластичного процесу ендометрія та строми яєчників, часто поєднується з іншими гормональнозалежними пухлинами (раком молочної залози, пухлинами яєчників, що фемінізують), синдромом Штейна-Левенталя (у 62% хворих РЕ виявляються склерокистозні яєчники). Пухлина матки у таких хворих росте поволі, має високий ступінь диференціювання, чутлива до прогестагенів. Захворювання протікає менш злоякісно й порівняно рідко супроводжується лімфогенним метастазуванням.

При 2-му патогенетичному варіанті порушення овуляції і стероїдного гомеостазу виражені нечітко або відсутні зовсім. Пухлина виникає частіше у постменопаузі на фоні атрофії ендометрія, спостерігається фіброз строми яєчників. Відсутність гормональної залежності спричинює наростання ознак автономності й прогресії. У цих випадках пухлина низькодиференційована, схильна до інвазивного росту й лімфогенного метастазування, малочутлива до прогестагенів. Перебіг захворювання менш сприятливий.

Слід відзначити, що на першому етапі канцерогенезу при 1-му патогенетичному варіанті обмінно-ендокринні порушення призводять до виникнення РЕ, а на другому етапі вони відіграють протилежну роль: низька потенція до метастазування й сприятливий прогноз.

З метою раннього виявлення РТМ слід використовувати патогенетичний підхід до оцінки наведених чинників і формування груп ризику. Враховуючи фактори ризику, слід пам'ятати, що має значення не стільки їх кількість, скільки поєднання порушень у двох системах – репродуктивній та енергетичній. При поєднанні 3 чинників і більше в різних гомеостатичних системах ризик розвитку РЕ збільшується в 9 разів. Для виявлення РТМ на ранніх стадіях жінкам до 40 років обстеження слід проводити за наявності скарг, після 40–46 років – за наявності чинників ризику, навіть за відсутності скарг. Таким жінкам необхідно проводити ультразвукову томографію з використанням трансвагінального датчика й взяття аспірата з порожнини матки.

Виникнення пухлини ніколи не відбувається на фоні нормального функціонуючого ендометрія: їй передують гіперпластичний процес, аденоматоз або атрофія, тобто в розвитку пухлини можна спостерігати певні етапи.

Розрізняють обмежену й дифузну форми РТМ. При першій пухлина росте у вигляді поліпа, чітко відмежована від неураженої слизової оболонки матки; при другій формі ракова інфільтрація розповсюджується на весь ендометрій. Пухлина найчастіше виникає в області дна і трубних кутів матки. Клінічно розвинуті форми РЕ представлені у вигляді екзофітних розростань, рідше – поліпоподібних.

Близько у 80% хворих визначається аденокарцинома різного ступеня диференціювання, у 8–12% – аденоакантома (з доброякісним плоскоклітинним диференціюванням), що має сприятливий прогноз.

До пухлин, що рідше трапляються й відрізняються гіршим прогнозом, належить залозисто-плоскоклітинний рак.

Плоскоклітинний рак, як і світлоклітинний, виникає у жінок більш літнього віку й відрізняється агресивною течією.

Недиференційований рак частіше виявляють у жінок старше 60 років; виникає він на фоні атрофії ендометрія (2-й патогенетичний варіант), також має несприятливий прогноз.

Ще одним з рідкісних морфологічних варіантів РЕ є серозно-папілярний рак, що має дуже агресивний перебіг і високу потенцію до метастазування.

Класифікація раку тіла матки за системою TNM (код МКХ-0 – С54)

TNMFIGO
стадії
 
T – Первинна пухлина
 Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0 Первинна пухлина не визначається
Tis0Carcinoma in situ
T1ІПухлина обмежена тілом матки
Т1aIAПухлина обмежена ендометрієм
T1bIBПухлина уражає не більше половини товщини міометрія
T1сПухлина уражає більше половини товщини міометрія
T2ІІПухлина поширена на шийку матки, але не за межі матки
T2aІІАЗахоплює лише ендоцервікальні залози
T2bІІВЦервікальна стромальна інвазія
Т3
і/або N1
ІІІЛокальне і/або реґіонарне поширення, як описано нижче для категорій Т3a, b, N1 та FIGO ІІІА, В, С
Т3aІІІАПухлина проростає серозний шар і/або в придатки (пряме поширення або метастаз) і/або ракові клітини в асцитичній рідині чи перитонеальних змивах
Т3bІІІВПоширення на піхву (пряме поширення або метастаз)
Т4IVAПухлина проростає в слизовий шар сечового міхура і/або товстої кишки*
N – Реґіонарні лімфатичні вузли
Реґіонарними лімфатичними вузлами є тазові (гіпогастральні [внутрішні клубові й затульні], загальні й зовнішні клубові, параметріальні й сакральні), а також парааортальні вузли
 Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1ШСМетастази в тазові і/або парааортальні лімф. вузли
M – Віддалені метастази
 
Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0 Віддалені метастази не визначаються
M1IVBВіддалені метастази (за винятком метастазів у піхву, серозну оболонку тазу або придатки, але разом з метастазами у внутрішньочеревні лімфатичні вузли інші, ніж парааортальні і/або інгвінальні)

* наявності лише бульозного набряку недостатньо для класифікації пухлини як Т4.

G – Гістопатологічна градація:

  • GX – ступінь диференціації не може бути визначений;
  • G1 – високий ступінь диференціації;
  • G2 – середній ступінь диференціації;
  • G3 – низький ступінь диференціації;
  • G4 – недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0ТisN0М0
Стадія ІТ1N0М0
Стадія ІAТ1aN0М0
Стадія ІBТ1bN0М0
Стадія ІB1Т1b1N0М0
Стадія ІСТ1сN0М0
Стадія ІІТ2N0M0
Стадія ІІAТ2aN0M0
Стадія ІІBТ2bN0M0
Стадія ІІІT3N0M0
Стадія ІІІAT3aN0M0
Стадія ІІІBT3bN0M0
Стадія ІІІСТ1N1M0
 T2N1M0
 T3a,T3bN1M0
Стадія ІVАТ4Будь-яке NM0
Стадія ІVВБудь-яке ТБудь-яке NM1

Рис. 6. Стадії карциноми ендометрія: А – поверхневий рак (стадія ІА); Б – пухлинна інвазія обмежена тілом матки (ст. ІВ); В – пухлина, що проникає у тіло й шийку матки (ст. ІІ); Г – пухлина виходить за межі органу, але не виходить за межі тазу (ст. ІІІ); Д – пухлина розповсюджується на сечовий міхур та/або пряму кишку (ст. IVA); Ж – пухлина розповсюджується за межі тазу (ст. IVВ)

Основним проявом РТМ є маткова кровотеча, що спостерігають у 70–90 % хворих. У репродуктивному віці кровотеча відбувається за типом менометрорагії, в пременопаузальному – ациклічним, у постменопаузі – у вигляді кров'яних мазків, менш постійні лейкорея і болі, що при цій патології мають переймоподібний характер і супроводжуються посиленням виділень. Болі тупого характеру вказують на розповсюдження пухлини за межі матки й зумовлені здавлюванням пухлинними інфільтратами нервових стовбурів малого тазу або здавлюванням симпатичного стовбура метастатично ураженими парааортальними лімфовузлами.

Загальний стан хворих зазвичай погіршується тільки в запущених випадках. В основному, майже всі пацієнтки тривалий час відчувають себе здоровими.

При обстеженні хворих на РЕ слід уточнити стан менструальної функції (тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних маткових кровотеч, особливості генеративної функції і перебігу пременопаузального періоду, час настання менопаузи) і звернути увагу на наявність гіперпластичного процесу в анамнезі. Велике значення має виявлення обмінних порушень (ожиріння, цукровий діабет).

При гінекологічному огляді в першу чергу слід звертати увагу на стан слизової оболонки піхви, оскільки у жінок літнього віку незначні кров'яні виділення можуть бути проявом сенільного кольпіту.

При дворучному дослідженні можна виявити збільшення розмірів матки і яєчників. Збільшення останніх може зумовлюватись наявністю синхронної пухлини або метастатичним їх ураженням.

У зв'язку з високою інформативністю й простотою, на першому етапі обстеження застосовується цитологічне дослідження аспірата ендометрія (чутливість цитологічного методу складає 92,1 %).

Нині для діагностики РТМ широкого поширення набула ультразвукова томографія (УЗТ) з трансвагінальним датчиком, що є неінвазивним методом дослідження, чутливість якого складає 85–95 %. За допомогою УЗТ достатньо чітко можна визначити не тільки локалізацію, розміри пухлини, але й глибину інвазії пухлини в міометрій.

Далі проводиться гістероскопія з роздільним діагностичним вискоблюванням і прицільним узяттям біопсії з патологічно зміненої ділянки ендометрія для уточнення гістологічної структури пухлини, ступеня її диференціювання і визначення стероїдних рецепторів.

Для уточнення стану сечовивідних шляхів проводиться екскреторна урографія, УЗД нирок, за показаннями – радіонуклідна ренографія. При поширеному процесі досліджується стан суміжних органів (цистоскопія, ректороманоскопія), а для виявлення віддалених метастазів проводять рентгенографію грудної клітки, УЗД печінки й заочеревних лімфатичних вузлів, за наявності скарг – сканування і рентгенографію кісток скелета.

Рис. 7. Рентгенконтрастні методи дослідження: А – гістероцервікограма при раку тіла матки, що займає всю її порожнину, й канал шийки матки; Б – Гістеролімфограма при раку тіла матки, що займає всю її порожнину, з метастазами у здухвинних лімфатичних вузлах з обох боків

З метою поглибленої діагностики РЕ, останніми роками застосовують комп'ютерну томографію і магнітно-резонансну томографію.

Нині не існує жодних пухлинних маркерів для уточнення діагностики РТМ.

При виборі методу лікування хворих на РТМ необхідно враховувати 3 основних фактора:

  • вік, загальний стан хворої, ступінь вираженості обмінно-ендокринних порушень;
  • гістологічну структуру пухлини, ступінь її диференціювання, величину, локалізацію в порожнині матки, поширеність пухлинного процесу;
  • установа, де проводитиметься лікування (важливі не тільки онкологічна підготовка й хірургічні навички лікаря, але й оснащеність установи необхідним обладнанням).
Тільки з урахуванням усіх цих чинників можна провести правильне стадіювання процесу й адекватне лікування. Близько 90 % хворих на РТМ проводиться оперативне лікування. Зазвичай виконують екстирпацію матки з придатками.

Додаткові матеріали по темі:

Відео “Пухлини жіночих статевих органів”:

Тестування:

NKLand.org.ua • 2020 •

Авторизація
*
*
Реєстрація
*
*
*
*
Генерація паролю