Рак легенів

Перші казуїстичні описання раку легенів належать до кінця ХІХ сторіччя. У 1903 році Г.В. Шор у дисертації наводить описання тільки 14 хворих. Починаючи з ХХ сторіччя з’явилась стійка тенденція до зростання чисельності хворих з цією патологією. Нині в індустріально розвинених країнах рак легенів (РЛ) – одне з найбільш розповсюджених злоякісних новоутворень. Останніми роками (2007) у світі щорічного реєструється 1,5 мільйони нових випадків РЛ, що складає 12–13% від загальної кількості злоякісних новоутворень. Більше 60% хворих доводяться на розвинені країни.
Значно частіше РЛ уражає чоловіків (у співвідношенні 6:1 до жінок). Однак захворюваність жіночого населення також продовжує збільшуватись і за останні 40 років майже подвоїлась.
Зростає і смертність від РЛ, з 7,6 млн жителів Землі, які помирають від раку, більше 1,2 млн смертей щорічно припадає на злоякісні новоутворення легенів. РЛ є причиною смерті від злоякісних новоутворень кожного третього чоловіка і кожної п’ятої жінки. Отже, нині кожний 20-й чоловік у світі помирає від цієї патології. Більшість хворих на рак легенів – особи віком від 35 до 75 років, максимальні показники припадають на період 55–65 років. Приріст показників захворюваності й смертності від раку легенів у жінок в останні роки випереджає такий у чоловіків.
У 2015 році на Україні в структурі захворюваності рак легенів у чоловіків посідав перше місце, у жінок – дев’яте. Захворюваність на рак легенів дорівнювала 12 982 в абсолютних числах (35,8 на 100 тис. населення). Найвищі показники захворюваності спостерігаються у Херсонській (45,6), Кіровоградській (46,0), Запорізькій (49,8) областях. Низькі показники відзначено у Рівненській (22,8) і Волинській (19,7) областях. 80% з тих, хто захворів, помирають протягом першого року з моменту виявлення, лише близько 10% хворих на рак легенів мають шанс прожити більше 5 років.
Найвищі рівні захворюваності в світі спостерігаються серед афроамериканців США (99,1 – чоловіки, 38,5 – жінки), жителів Нової Зеландії (99,7 і 72,9 відповідно) і Шотландії (79,8 і 33,7).
Високі показники захворюваності чоловічого населення Італії (Трієст) – 85,7, Словаччини – 79,1, Росії – 69,8. Помірні показники відзначено серед чоловічого населення Північної Європи (24–34), Бразилії (28,6) та Ізраїлю (28). Мінімальні показники захворюваності на РЛ для осіб обох статей реєструються в Малі й Уганді (4,2–5,3 – чоловіки, 0,4–1,5 – жінки).
Порівняно високі показники захворюваності жіночого населення відзначено в Великобританії, Данії, Ісландії, Гонконзі і Сінгапурі (23–31).

  • Етіологія
  • Патогенез
  • Гістологічна класифікація
  • Клініко-анатомічна класифікація
  • Клініка
  • Діагностика
  • Рентгенологічна семіотика
  • Лікування
  • Профілактика

Рак легені, як рідкісне у той час захворювання, описано в XVI столітті у гірників Саксонії під назвою “злоякісна лихоманка”. Вже у наш час встановлено, що однією з причин захворювання міг бути високий вміст радіоактивного газу радону в повітрі шахт.

Найбільш значущими причинами РЛ вважають куріння тютюну, професійні шкідники, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами й радіоактивними речовинами, підвищений рівень радіації. При цьому, сумарна роль куріння й професійних чинників значно вища, ніж вплив забрудненого повітряного середовища.

Куріння є основною причиною виникнення хімічно індукованого РЛ, захворювання достовірно частіше виникає у курців: 75–86% пухлин легенів у чоловіків і до 45–60% у жінок зумовлені тютюнопалінням. Ризик смерті від РЛ при тривалому курінні зростає в середньому в 10 разів, особливо небезпечне куріння у віці до 20 років.

Аерозоль тютюнового диму містить більше 3800 хімічних компонентів, з яких декілька десятків є канцерогенами (поліароматичні вуглеводні, нітросполуки), що викликають розвиток не тільки раку легені, але й спричинюють злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту й сечостатевої системи.

Не менш небезпечне і так зване “пасивне куріння”, оскільки курець вдихає лише 15% тютюнового диму, а 85% розсіюється в повітрі приміщень, згубно впливаючи на всіх оточуючих. Агентство з захисту навколишнього середовища США вважає, що пасивне куріння є причиною 3000 випадків захворювання РЛ в США щорічно. У Франції від хвороб, пов'язаних з курінням, щорічно помирають 70 тис. осіб, 5 тис. з них – жертви пасивного куріння.

Професійні чинники є другою за значущістю причиною РЛ (від 4 до 40% випадків). Підвищена захворюваність спостерігається у працівників металургійної, алюмінієвої, газової, гірничодобувної, текстильної, взуттєвої, шкіряної, картонної промисловості, шахтарів, металургів і зварювальників. Забруднення повітря хімічними й радіоактивними канцерогенами – третя глобальна причина виникнення раку легень. Не випадково захворюваність населення промислових регіонів значно вища, ніж сільськогосподарських. Має значення і поєднання антропогенних і природних чинників; у безвітряну погоду концентрація шкідливих з'єднань у повітрі міст зростає в сотні разів, а димові шлейфи високих труб промислових підприємств розповсюджуються на десятки кілометрів, “накриваючи” величезні простори.

Серед хімічних канцерогенів, що викликають розвиток раку легені можна назвати: азбест, бензпірен, миш'як, нікель, хром, селен, кобальт, кадмій, берилій.

Хронічні захворювання легенів, зокрема професійні й туберкульоз, у ряду випадків збільшують ризик виникнення пухлини, створюючи той несприятливий фон, на якому відбувається пухлинна трансформація.

Спадкові чинники спричинюють виникнення 3–5% пухлин легенів. Проте, за наявності в родині злоякісних пухлин ризик появи новоутворень у прямих родичів утричі вищий, а за наявності подібних захворювань у 2–3 предків вірогідність розвитку раку зростає ще більше. Пухлини, зумовлені спадковими чинниками, як правило, виникають у молодому віці й мають дуже агресивний перебіг.

Нині прийнято вважати, що у виникненні центрального раку легень, розвивається в крупних бронхах, основна роль належить канцерогенним чинникам, що вміщуваним у повітрі. При периферичному раку основним, очевидно, є гематогенний або лімфогенний шлях потрапляння канцерогенів у легені.

Усі чинники риску виникнення РЛ можна об'єднати в дві групи:

  1. Генетичні: первинна множинність пухлин, три і більше за випадок захворювання раком у прямих родичів.
  2. Модифікуючі чинники:
    • екзогенні (куріння, забруднення навколишнього середовища, професійні шкідники);
    • ендогенні (хронічні захворювання легенів, вік більше 45 років).

На основі цього можна сформувати наступні групи підвищеного ризику розвитку РЛ:

  • чоловіки, які багато або тривало палять, і жінки старше 45 років;
  • особи, які тривало страждають на хронічними захворюваннями бронхо-легеневої системи;
  • особи, які працюють з азбестом, солями кольорових і важких металів, джерелами радіоактивного випромінювання та іншими професійними шкідниками;
  • пацієнти з обтяженою спадковістю.

Доведено, що складний процес виникнення пухлини в слизовій оболонці бронха продовжується 10–15 років і включає три основних етапи.

Перший етап – фаза ініціації, що полягає в появі латентних пухлинних клітин, що мають спадково закріплені структурні й функціональні порушення, під впливом дії канцерогенів.

Другий етап – фаза промоції, або злоякісної трансформації клітин під впливом повторних дій канцерогенів або неканцерогенних чинників (так званих промоторів канцерогенезу), що можуть бути екзогенного чи ендогенного походження. В результаті клітини набувають основних рис злоякісної пухлини й здатність до нестримного поділу.

Третій етап – пухлинна прогресія, в ході якої спрощується структура й функція окремих пухлинних клітин, а сама пухлина стає все більш злоякісною й набуває здатність до інвазії в навколишні тканини й метастазування.

У розвитку РЛ виділяють так званий латентний період – час від початку дії канцерогенів до появи пухлини, що діагностується. Він може тривати від 10 до 17 років, залежно від інтенсивності поділу пухлинних клітин.

У середньому, для розвитку пухлини діаметром 1–2 мм  необхідно близько 20 подвоєнь пухлинної маси, при цьому пухлина подібних розмірів містить вже близько 1 млн пухлинних клітин у кубічному міліметрі.

Передбачається, що в половині випадків РЛ пухлина росте до діаметру 1 см (1 мільярд пухлинних кліток) протягом 7 і більше років.

У патогенезі й прогресії РЛ, важливу роль відіграють механізми паракринної і аутокринної стимуляції. При аутокринній стимуляції пухлинні клітки продукують фактори росту, що примушують їх безперервно ділитися, наприклад при недрібноклітинному раку легені (НДРЛ) можуть виділятися: епідермальний чинник росту (EGF), нейрорегулін, інсуліноподібний чинник росту 1 (IGF1), чинник росту гепатоцитів (HGF). Ці фактори вступають у взаємодію з рецепторами на поверхні пухлинної клітки, молекули-переносники передають сигнал чинникам транскрипції, що ініціюють синтез білків, які стимулюють клітинну проліферацію.

Сукупність генів пухлинної клітки можна розділити на дві групи: онкогени, відповідальні за проліферацію клітини й метастазування, і гени-супресори, що гальмуюють процеси проліферації та стимулюють диференціювання клітини й апоптоз. Пухлинна клітина, внаслідок ряду причин (мутації, неправильний обмін хромосомами й генетичною інформацією), містить дефектну генетичну інформацію, наслідком чого є активація онкогенів, що стимулюють процеси клітинного поділу, пухлинного росту й метастазування. Водночас пригнічується діяльність генів-супресорів, що перешкоджають безконтрольній клітинній проліферації.

При НМРЛ виявлено також генетичні порушення процесів передачі внутрішньоклітинного сигналу, зокрема:

  • пухлинні клітини експресують значно більшу кількість рецепторів епідермального чинника росту, ніж нормальні клітини епітелію бронхів, особливо при плоскоклітинному раку;
  • при аденокарциномі спостерігається підвищений вміст рецептора p185 на мембрані пухлинної клітки й підвищена експресія гена erbB2 (HER2/neu), що кодує цей рецептор (вказані зміни прямо пов'язані з низьким виживанням і можуть бути маркером лікарської резистентності пухлини);
  • у 20–30% хворих є точкова мутація гена RAS, в результаті якої активізується білок Ras, що стимулює клітинну проліферацію (мутація гена Ras є наслідком дії нітрозоамінів тютюнового диму);
  • у 50% хворих плоскоклітинним раком спостерігається гіперекспресія або ампліфікація гена MYC, що призводить до стимуляції процесів проліферації пухлинної клітини.

 

  1. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак (40–50% спостережень):
    • високодиференційований рак;
    • помірно диференційований рак (без ороговіння);
    • малодиференційований рак.
  2. Дрібноклітинний рак:
    • овсяноклітинний, лімфоцитоподібний, веретеноклітинний рак;
    • плеоморфний рак.
  3. Аденокарцинома (15–25% спостережень):
    • високодиференційована аденокарцинома (ацинарна, папілярна);
    • помірно диференційована аденокарцинома (залозисто-солідна);
    • малодиференційована аденокарцинома (солідний рак з утворенням слизу).
  4. Крупноклітинний рак (10–15% спостережень):
    • гігантоклітинний рак;
    • світлоклітинний рак.
  5. Змішаний рак (плоскоклітинний та аденокарцинома, аденокарцинома та дрібноклітинний тощо).

Як видно з наведених даних, для обліку “агресивності” пухлини гістологічна класифікація доповнюється оцінкою ступеня диференціювання пухлини – високодиференційована (менш злоякісна) або низькодиференційована (злоякісніша).

Частота гістологічних типів залежить від клініко-анатомічної форми пухлини. При центральному РЛ частіше трапляється плоскоклітинний рак, при периферичному – аденокарцинома. У чоловіків частіше виявляється плоскоклітинний рак, у жінок аденокарцинома трапляється в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Останнє, мабуть, є наслідком того, що причини виникнення раку легені у чоловіків і жінок різні. Основні гістологічні типи РЛ наведені на рисунку 1.

Рис. 1. Основні гістологічні типи раку легені: а – плоскоклітинний рак; б – Аденокарцинома; в – дрібноклітинний рак;
г –  крупноклітинний рак

Дрібноклітинний (ДРЛ) рак, у зв'язку з його агресивністю, схильністю до раннього метастазування та іншими біологічними особливостями, що визначають специфіку лікування, виділено в окрему групу.

Недрібноклітинний рак легені (НДРЛ) об’єднує решту всіх типів РЛ, що зумовлено що нині результати лікування різних гістологічних форм недрібноклітинного РЛ приблизно однакові, а гістологічна структура поки мало враховується при визначенні тактики лікування.

 

  1. Центральний рак:
    • ендобронхіальний;
    • перибронхіальний вузловий рак;
    • перибронхіальний розгалужений  рак.
  2. Периферичний рак:
    • кругла пухлина;
    • пневмонієподібний рак;
    • рак верхівки легені (Пенкоста).
  3. Атипові форми, пов’язані з особливостями метастазування:
    • медіастинальна (рис. 2);
    • печінкова;
    • кісткова;
    • міліарний карциноматоз тощо.

Вже у назві цієї класифікації підкреслено значення анатомічної форми для патогенезу клінічної картини бронхогенного раку.

Рис. 2. Зовнішній вигляд хворого з cava-синдромом (власне спостереження)

Клінічна симптоматика раку легенів багато в чому визначається локалізацією пухлини, її розмірами, формою росту, характером метастазування. Вирішальне значення, особливо на ранніх етапах розвитку новоутворення, має клініко-анатомічна форма пухлини.

Центральний рак

Групи клінічних симптомів за патогенетичним механізмом поділяють так:

Первинні, або місцеві симптоми, зумовлені наявністю в просвіті бронху первинного пухлинного вузла (кашель, кровохаркання, задишка і біль у грудях). Ці симптоми, як правило, ранні.

Вторинні симптоми розвиваються внаслідок прогресування ускладнень запального характеру або зумовлюються реґіонарним і віддаленим метастазуванням. Притаманні розповсюдженому пухлинному процесу.

Загальні симптоми є наслідком загального впливу пухлини на організм (загальна слабкість, втома, зниження працездатності тощо).

Кашель, що виникає рефлекторно на самому початку розвитку пухлини, спостерігається у 80–90% хворих. Спочатку він сухий, часом надсадний, турбує хворих постійно, зміна положення тіла може дати тимчасове полегшення. З часом, зі зростанням обтурації бронха, кашель супроводжується виділенням слизистого або слизисто-гнійного харкотиння.

Кровохаркання спостерігається у половини хворих спочатку у вигляді прожилок крові. У пізніх стадіях захворювання харкотиння набуває кольору малинового желе.

Задишка спостерігається у 30–40% хворих. Виразність її залежить від калібру ураженого бронху.

Біль у грудній клітці з боку ураження відзначається у 60–65% випадків; зрідка (8–10%) може виникати з протилежного боку.

Перераховані симптоми, внаслідок неспецифічності кожного з них, тривалий час не привертають належної уваги хворих і лікарів. Найхарактернішою рисою у клінічній картині центрального раку легенів є ознаки обтураційної пневмонії, що має низку типових рис. До них належать швидкоплинність, рецидивування, а також розвиток на фоні ателектазу сегменту або частки легені.

Гіпертермія з підйомами температури до 38–39ºС найчастіше супроводжує обтураційні ускладнення при центральному раку (обтураційний пневмоніт, ателектаз) або є наслідком розвитку параканкрозного запального процесу. В деяких випадках підвищення температури зумовлене метастатичним процесом або загальною дією пухлини на організм. У цих випадках протизапальна терапія виявляється неефективною. Підвищення температури може бути при розпаді периферичної пухлини з виникненням гнійної порожнини і рясним виділенням гнійної мокроти як при абсцесі легені.

До вторинних симптомів РЛ належить так званий “синдром стиснення верхньої порожнистої вени” (кава-синдром), що полягає в порушенні венозного відтоку від верхньої половини тулуба й голови при стисненні метастазами верхньої порожнистої вени. Синдром виявляється ціанозом, гіперемією і набряком шкіри голови й верхньої половини тулуба, розширенням шийних і підшкірних вен, появою мережі міжвенозних анастомозів на передній грудній стінці. Синдром верхньої порожнистої вени є ознакою неоперабельної пухлинного процесу. Як не дивно, але синдром верхньої порожнистої вени часто розцінюють як алергічну реакцію, дерматит і тощо, до тих пір, поки не з'являться інші ознаки пухлинного процесу.

Осиплість голосу внаслідок ураження поворотного нерва й парезу гортані часто супроводжує поширений пухлинний процес, іноді при цьому спостерігається й поперхування їжею, особливо рідкою. Як правило, зміни голосу пояснюються “простудою”, “ларингітом” тощо, тим більше, що спочатку вони можуть бути швидкоминущими. Вирішити сумніви може тільки ларингоскопія, за якої виявляється парез голосової зв'язки. Наявність цього симптому в більшості випадків свідчить про нерезектабельність пухлини, проте іноді, особливо при лівобічній локалізації процесу, радикальна операція виявляється можливою.

Дисфагія при РЛ трапляється значно рідше й буває викликана здавлюванням стравоходу збільшеними параезофагеальними вузлами. При проростанні пухлини легені в стравохід може з'явитись стравохідно-бронхіальна фістула, що виявляється нападами кашлю під час їжі й пиття. При рентгенівському дослідженні із застосуванням рідкого контрасту в подібних випадках спостерігається потрапляння контрастної маси зі стравоходу в дихальні шляхи.

Методи фізикального обстеження (зовнішній огляд, перкусія, аускультація) мають при центральному раку другорядне значення, особливо на ранніх стадіях захворювання. Огляд хворого дозволяє виявити асиметрію грудної клітки й відставання однієї з її половин при диханні, збільшення надключичних лімфатичних вузлів, розширення вен шиї і грудної клітки (див. рис. 2).

Пальпація дозволяє виявити збільшення печінки й периферичних лімфатичних вузлів, а перкусія допоможе визначити ателектаз легені, наявність рідини в плевральній порожнині.

Аускультація  має певне значення при оцінці динаміки розвитку раку легені й діагностиці ускладнень.

Периферичний рак легень

Тривалий час захворювання не має клінічних симптомів і, як правило, розпізнається досить пізно. Перші симптоми виявляються лише тоді, коли пухлина починає тиснути на розташовані поряд утворення й органи або проростає їх. Найбільш характерними симптомами периферичного раку є біль у грудях і задишка.

Болі у грудях найчастіше локалізовані на боці ураження й виникають при проростанні плеври й грудної стінки. На жаль, таких хворих лікують від міжреберної невралгії, остеохондрозу хребта, часто призначають фізіотерапевтичні процедури.

Вираженість задишки залежить від розміру пухлини й ступеня стискування анатомічних структур середостіння, особливо крупних вен, бронхів і трахеї. Задишка спостерігається приблизно у 50% хворих.

Кровохаркання найчастіше є симптомом занедбаного раку.

Характерна клінічна симптоматика периферичного раку верхівки легені є результатом проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетіння, поперекових відростків та дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерву. Це спричинює біль у плечі й плечовому суглобі, прогресуючу атрофію м’язів дистальних відділів передпліччя й синдром Горнера. Цей симптомокомплекс описано американським рентгенологом H. Pancoast у 1924 році.

Пневмонієподібний периферичний РЛ відрізняється інфільтративним ростом пухлини, що виникає на рівні найдрібніших бронхів і альвеол. Клінічна картина спочатку нагадує клініку уповільненої пневмонії: кашель, підвищення температури, задишка, болі в грудній клітці, слабкість, нездужання. Рентгенологічно визначається негомогенне ущільнення легеневої тканини, без наявного пухлинного вузла.

Клінічна симптоматика атипових форм раку легенів (медіастинальної, мозкової, кісткової тощо) зумовлена метастазами у відповідні органи й системи організму.

З раком легенів зв’язана велика кількість паранеопластичних синдромів, особливо з плоскоклітинним раком (гіперкальцемія) й дрібноклітинним раком легенів (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону й гіперкортизолемія). Важливість правильного розпізнавання симптомів, що є частиною паранеопластичного синдрому, полягає в тому, що цей синдром не є проявом метастазуючого захворювання і, на відміну від пухлини з метастазами, не позбавляє пацієнта необхідності лікувального хірургічного втручання. Інші паранеопластичні синдроми, що виявляються у хворих на рак легенів поділяють на:

Ендокринні й метаболічні. Порушення регуляції генів призводить до того, що пухлина вивільняє поліпептиди, й виникають численні метаболічні й ендокринні прояви паранеопластичних синдромів, зокрема, гіперкальцемія, гіпонатріємія, акромегалія, гіперкортизолемія, гіпофосфатемія, гіпертиреоїдизм, гіперкальцитонемія. 

Неврологічні.  Багато неврологічних паранеопластичних синдромів, пов’язаних з дрібноклітинним раком легенів, мають аутоімунні механізми, включаючи міастенію Ітона – Ламберта, лімбічний енцефаліт, некротизуючу міелопатію, підгостру периферичну сенсорну нейропатію, хронічну псевдообструкцію кишки.

Шкірні. Чорний акантоз (acanthosis nigrans) (рис. 3а), паранеопластичний акрокератоз Базекса (рис. 3б)

Суглобові. “Барабанні палички”, гіпертрофічна легенева остеоартропатія (рис. 4).

Рис. 3а. Чорний акантоз (acanthosis nigrans)

Рис. 3б. Паранеопластичний акрокератоз Базекса

Рис. 4. Остеоартропатія П’єра-Марі – Бамбергера

Гематологічні. Анемія, поліцитемія, коагулопатія.

Ниркові. Мембранозний гломерулонефрит, нефротичний синдром.

При центральному раку легенів виконують:

  1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у двох проекціях, контрастне дослідження стравоходу, томографію (рис. 5).
  2. Цитологічне дослідження харкотиння (5–6 аналізів).
  3. Бронхологічне дослідження з отриманням матеріалу для морфологічного вивчення (рис. 6).
  4. Комп’ютерну томографію.

Рис. 5. Комп’ютерна томограма хворого з пухлинним ураженням бронху нижньої частки правої легені. У малому квадраті – ендоскопічне підтвердження наявності пухлини

Рис. 6. Центральний екзофітний ендобронхіальний рак бронху середньої частки правої легені

При периферичному раку крім цього, у разі необхідності виконують трансторакальну голкову біопсію (рис. 7).

Рис. 7. Трансторакальна голкова біопсія

З рентгенологічних методів дослідження найбільш інформативною є комп’ютерна томографія, що дозволяє точно визначити локалізацію процесу, інфільтрацію суміжних структур, розповсюдження процесу на грудну стінку й середостіння, виявити наявність збільшених лімфатичних вузлів у середостінні. Інформативність КТ значно зростає при внутрішньовенному контрастуванні, що дозволяє візуалізувати лімфатичні вузли й судинні структур – сучасний метод дослідження, перевершує КТ в оцінці характеру ураження медіастинальних лімфовузлів, але не має суттєвих переваг при оцінці розповсюдженості пухлини, крім випадків втягування в пухлинний процес плеври, колиу чутливість ПЕТ сягає 89%, специфічність – 94%. ПЕТ дозволяє діагностувати пухлинну інвазію грудної стінки й середостіння, диференціювати запальні й пухлинні зміни (рис. 8).

Рис. 8. КТ (а), ПЕТ/КТ (б) та ПЕТ (в) хворого Ф. Оцінка первинної пухлини. У 9 сегменті правої легені визначається новоутворення розмірами 3,5×2,5×3,5 см з різким підвищенням метаболізму 18 фтордезоксиглюкози (ФДГ)

Ендобронхіальна сонографія використовуються для оцінки стану різних груп медіастинальних лімфатичних вузлів і для їх тонкоголкової біопсії (рис. 9).

Рис. 9. Ендобронхі­альна сонографія (Endobronchial Ultrasound EBUS)

За наявності плеврального ексудату виконується плевральна пункція з цитологічним дослідженням ексудату або торакоскопія з біопсією плеври.

З додаткових методів найчастіше виконують УЗД печінки, ангіографічні дослідження, пункції або біопсії надключичних лімфовузлів, медіастиноскопію, радіоізотопне сканування кістяка (для виявлення кісткових метастазів) тощо.

Дослідження пухлинних маркерів, що нині існують, є неефективним у хворих на рак легенів і не має діагностичної цінності.

Клінічна симптоматика раку легенів у стадії Т1N0M0, особливо доклінічних форм, досить бідна й непатогномонічна. Єдиний можливий шлях виявлення доклінічних форм раку легенів – обстеження практично здорового контингенту населення (скринінг). Проте диспансеризація й профілактичні огляди всіх мешканців практично й економічно нездійсненні. Серед населення виділяють так звану групу підвищеного ризику, тобто осіб, у яких внаслідок ендогенних і екзогенних причин відзначають підвищений ризик онкологічного захворювання.

При виділенні групи ризику серед населення найбільш простим є анкетний спосіб. Якщо профілактичне флюорографічне обстеження всьому населенню проводиться раз на рік, то особи, які належать до групи ризику, повинні проходити його двічі на рік.

Інтерпретація патологічних змін, виявлених на флюорограмах, має здійснюватись консультативними діагностичними пульмонологічними комісіями, до складу яких входять рентгенолог, онколог (пульмонолог), фтизіатр і загальний пульмонолог.

Слід пам’ятати, що клінічне розпізнавання раку можливе тільки в останню чверть періоду біологічного розвитку захворювання. Передбачається, що у 55% випадків ріст пухлини до досягнення нею діаметру 1 см триває більше 7 років, у 27% – більше 14 років (Hamm J., 1979). Межею вирішальної можливості рентгенологічного методу є виявлення пухлини, що досягає 1,5 см у діаметрі. Нині у хворих на периферичний рак реґіонарні метастази є у кожного четвертого, а на центральний рак – у кожного восьмого хворого. Тобто, іноді навіть при Т1 діагностику не можна назвати ранньою.

Рентгенологічна картина центрального раку легенів зумовлена самою пухлиною, появою порушення прохідності бронху, ускладненнями, що виникають у зв’язку з прогресуванням пухлини та її метастазами.

Ендобронхіальний рак. Розглядаючи рентгенологічну симптоматику й клінічну картину ендобронхіального раку з моменту його виникнення, слід виділити певні фази його розвитку. Перша фаза відповідає мінімальним розмірам пухлини, коли на основі клінічної та рентгенологічної картин неможливо встановити діагноз. У цей період відсутні клінічні симптоми, рентгенологічно тінь пухлини або її непрямі ознаки не визначаються.

Подальший ріст вузла призводить до звуження бронху й порушення вентиляції сегмента, що свідчить про існування пухлини, хоч сама вона рентгенологічно не визначається. Друга фаза розвитку пухлини проявляється гіповентиляцією сегмента, що віддзеркалює I стадію порушення бронхіальної прохідності. Звуження просвіту бронхіальної гілки спричинює зменшення надходження повітря у сегмент легені, що їм дренується. Останній на фоні звичайного легеневого малюнку стає менш прозорим, судини його зближуються, що пов’язано як зі зменшенням надходження повітря до цього сегменту, так і з розширенням кровоносних судин. Виникає застійна гіперемія внаслідок зниження внутрішньоальвеолярного тиску. Розвивається сегментарна гіповентиляція, що найчіткіше виявляється у фазі максимального вдиху.

У цій фазі під час різкого вдиху виявляється поштовхоподібне зміщення органів середостіння в бік ураження (позитивний симптом Гольцкнехта-Якобсона). При сегментарних ураженнях цей симптом може бути не чітким і його відсутність не дозволяє зняти підозру про порушення бронхіальної прохідності.

При подальшому розвитку пухлини настає третя фаза. В цей період тінь пухлини ще не визначається. Клінічні ознаки раку або відсутні, або мінімально виражені. Рентгенологічно визначається II стадія порушення бронхіальної прохідності – клапанна емфізема, зумовлена звуженням просвіту бронха II ступеня.

Рентгенологічним проявом цієї стадії є сегментарне надимання, що розвивається в зв’язку зі звуженням просвіту бронха. Оскільки у фазі видиху просвіт бронха звужується, виникає накопичення залишкового повітря в сегменті та його прогресуюче надимання. Ця стадія порушення бронхіальної прохідності краще виявляється у фазі максимального видиху. При виконанні функціональних проб констатується зміщення середостіння під час видиху в протилежний бік. Аналіз легеневого малюнка показав, що в цій фазі у враженій ділянці спостерігається збідніння судинного малюнка, у зв’язку з віялоподібним розсуванням судинних гілочок і зменшенням кровонаповнення внаслідок підвищення внутрішньоальвеолярного тиску.

З подальшим ростом пухлини настає четверта фаза, що зумовлена повним перекриттям просвіту бронха. Це призводить до III стадії порушення бронхіальної прохідності й виникнення ателектазу (рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограма й комп’ютерні томограми хворого з центральним раком нижньої частки правої легені, ускладненим ателектазом

У ряду випадків при явних ознаках повного проростання сегментарного бронха, визначених під час бронхографічного дослідження, ателектазу відповідного сегмента виявити при рентгеноскопії і рентгенографії не вдається. Це може бути пов’язано з неповним проростанням бронху пухлиною, незважаючи на бронхографічну картину симптому “кукси”, або “ампутації”, бронхіальної гілочки.

Разом з тим, при дослідженні макропрепаратів легенів, видалених під час оперативних втручань, встановлено, що іноді відсутність ателектазу при повному проростанні бронху пухлиною пояснюється наявністю колатеральної вентиляції через так звані пори Кона. Вони являють собою мікроскопічні отвори у стінках альвеол, через які здійснюється колатеральна вентиляція між частками й сегментами. Прогресування пухлини призводить до виникнення п’ятої фази, яка віддзеркалює ускладнення, що виникають на фоні порушення вентиляції легені. Приєднання запалення й розвиток обтураційного пневмоніту призводять до виключення колатеральної вентиляції.

Отже, рак легенів на початкових стадіях розвитку може не давати клінічних проявів, а колатеральна вентиляція сприяє збереженню пневматизації легенів, а значить, існує певний проміжок часу у розвитку хвороби, коли немає можливості її діагностувати сучасними методами клініко-рентгенологічного дослідження. Цей “рентгенонегативний період” може тривати досить довго; мабуть, саме тому рак часто діагностують у пізніх стадіях. 

Переважно екзобронхіальний рак. При рості пухлини зовні від стінки бронха в першій фазі ні клінічних, ні рентгенологічних ознак новоутворення не виявляється. Це пояснюється тим, що пухлини невеликих розмірів не можуть визначатись на рентгенограмах на фоні перехрестя зображень, артеріальних і венозних стовбурів. До того часу, доки розмір пухлинного вузла не стане більше  діаметру крупних гілок легеневої артерії або вен, він може не диференціюватись на рентгенограмах. Коли розмір пухлини сягає 1 см при томографічному дослідженні, виконаному в площині кореня легені, можливо отримати чітке зображення вузла, зв’язаного зі стінкою бронха.

Результати лікування раку легенів на сьогодні слід визнати незадовільними. Показники п’ятирічної виживаності хворих за останні 20 років майже не змінились і складають у Європі для чоловіків 7%, для жінок – 12%. Це пояснюється перш за все високим метастатичним потенціалом РЛ, а також тим, що понад 75% хворих госпіталізуються на лікування з розповсюдженим пухлинним процесом.

Основним методом лікування РЛ залишається хірургічний, хоча його ефективність бажає бути кращою, адже п’ятирічна виживаність після радикальних операцій коливається в межах 30–35%. При цьому, потенційно операбельними є не більше 10–20% хворих на недрібноклітинний рак легені, й тільки 70–80% з них можна виконати радикальні операції.

Обсяг стандартного лікування хворих на рак легені (недрібноклітинний)

Стадія захворюванняСтадія лікування
Стадія І
(T1-2N0M0)
1. Хірургічне лікування.
2. Хіміопроменеве лікування.
3. Хіміотерапія 4–6 курсів.
4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4 застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання або мають протипоказання до операції).
Стадія ІІ
(T1-2N1M0)
1. Хірургічне лікування.
2. Хіміопроменеве лікування.
3. Хіміотерапія 4–6 курсів.
4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4 застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання або мають протипоказання до операції).
Стадія ІІІА
(T3N0-2M0, T1-3N2M0)
1. Комплексне:
а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (2–3 курси);
б) хірургічне лікування.
2. Хіміопроменеве лікування.
3. Хіміотерапія 4–6 курсів.
4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4 застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання, мають протипоказання до операції або проведене оперативне втручання має паліативний характер).
Стадія ІІІВ, ІV
(T4N0-3M0, T1-4N3M0, T1-2N0-3M1)
1. Хіміопроменеве лікування.
2. Хіміотерапія 4–6 курсів.
3. Променеве лікування.
4. Комплексне (окремі випадки операбельних хворих):
а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (2–3 курси);
б) хірургічне лікування (розширені й комбіновані операції).

Обсяг стандартного лікування хворих на рак легені (дрібноклітинний)

Стадія захворюванняОбсяг стандартного лікування
Локалізована форма хвороби
Стадія І-ІІІВ (T1-4N0-3M0)
1. Хіміопроменеве лікування:
а) хіміотерапія 4–6 курсів;
б) променеве лікування.
2. Хіміотерапія 4–6 курсів.
3. Комплексне (І–ІІ стадії):
а) неоад’ювантна поліхіміотерапія;
б) хірургічне лікування;
с) післяопераційна хіміотерапія (не менше 4 курсів).
Локалізована форма хвороби
Стадія ІV (T1-4N0-3M0)
1. Хіміотерапія.

Хірургічні резекції рекомендовано пацієнтам з НДКРЛ I–II стадій із задовільним загальним статусом. У таких пацієнтів операцією вибору є лобектомія. Виконання клиновидної резекції можливе лише у хворих з супутньою патологією, що не дає змоги виконати операції більшого обсягу, та тільки після ретельного вивчення стану ЛВ.

У хворих на НДКРЛ з вростанням пухлини у грудну стінку, діафрагму, медіастинальну плевру, перикард виконують хірургічне лікування незалежно від результатів КТ. Під час операції виконують екстраплевральне або «en bloc» видалення грудної стінки та інших уражених анатомічних структур.

У хворих на РЛ II стадії пропонують виконувати або пульмонектомію або лобектомію з циркулярною резекцією.

Нині в онкології активно впроваджують ендоскопічні відеоасистовані операції. Торакоскопічна лобектомія має бути операцією вибору при НДКРЛ, а також має замінити торакотомну лобектомію у хворих на І стадію.

У міжнародних рекомендаціях активно дискутують питання щодо хірургічного лікування хворих з метастазами НДКРЛ у головний мозок. Прогноз у таких пацієнтів несприятливий, медіана тривалості життя становить у середньому 6 місяців навіть після паліативної променевої та хіміотерапії. Нині хворим з контрольованим захворюванням, у яких є ізольований пухлинний вузол у головному мозку в ділянці, що може бути видалена, рекомендується здійснювати хірургічну резекцію метастазу з неоад’ювантною або ад’ювантною променевою терапією. При цьому одно-, дво-, та трирічна виживаність становить 64,3 – 80,0%, 41,0 – 54,0%, 17,0 – 21,4%, відповідно.

 

Профілактику раку легенів поділяють на первинну й вторинну. До першої належать заходи, спрямовані на боротьбу з забрудненням навколишнього середовища, а також з палінням. До другої – лікування хворих з хронічними запальними захворюваннями легенів (пневмонія, бронхіт, локальні пневмосклерози, туберкульоз тощо).

Додаткові матеріали по темі:

Відео “Рак легенів”:

Тестування:

NKLand.org.ua • 2020 •

Авторизація
*
*
Реєстрація
*
*
*
*
Генерація паролю