Рак молочної залози
Найбільш розповсюджена локалізація раку серед жінок. Захворюваність на рак молочної залози підвищується майже у всіх країнах світу й склала 1,5 мільйона нових випадків у 2016 році.
У країнах Європи кожного року реєструється понад 180 000 нових випадків раку молочної залози. Рівень захворюваності у більшості країн зростає щорічно на 1–2 %. У зв’язку з відсутністю національних скринінгових програм у більшості розвинутих країн показники смертності залишаються високими, і 80 % жінок, які захворіли на рак молочної залози, згодом помирають від цієї хвороби.
Рак молочної залози (РМЗ) посідає на Україні перше місце серед злоякісних новоутворень у структурі захворюваності жінок. Кожну годину в Україні від прогресування РМЗ помирає жінка, і кожні 35–37 хвилин виявляють новий випадок цього захворювання, що призводить до втрати більш ніж 33 тис. людино-років життя. Смертність від онкологічних захворювань у жінок працездатного віку випереджає зараз смертність від серцево-судинної патології. Кожна жінка, яка захворіла на рак молочної залози, в середньому втрачає 17–18 років життя, що складає 53 % від усіх втрат жіночого населення нашої країни.
В етіології раку молочної залози виняткову роль відіграють дисгормональні порушення і, в першу чергу, гіперестрогенізація. Експериментально доведено, що введення великих доз естрогенів призводить до розвитку раку молочної залози у мишей.
Ранній початок менструацій та довге їх збереження свідчить про високу естрогенну насиченість організму, й у таких жінок часто виявляється рак молочної залози, що дозволяє віднести їх до групи “підвищеного ризику”.
Високий рівень естрогенів призводить до гіперплазії залозистих часток, набряку й розростанню внутрішньочасткової сполучної тканини та розвитку мілких кіст. Далі епітелій кіст починає проліферувати, нарешті, виявляється різка атипія епітелію, що проліферує, прорив основної мембрани, вростання епітелію в строму, тобто малігнізація.
Ці послідовні зміни в молочних залозах дослідних тварин відповідають різним морфологічним та клінічним формам мастопатії (фіброаденоматозу) у жінок. Саме цьому мастопатія розглядається зараз як передракове захворювання.
Клінічно розрізняють 2 форми мастопатії: дифузну та вузлову.
Дисгормональні гіперплазії дифузного типу поділяють на:
- Аденоз, для якого характерні болі у молочних залозах, порушення сексуальної функції (холодність, відсутність або слабкі прояви оргазму). У молочних залозах визначаються ділянки ущільнення без чітких меж, що зливаються з ними молочною залозою. Ця симптоматика залежить від менструального циклу.
- Фіброаденоматоз. За характером морфологічних змін може бути кістозним або фіброзним, а за розповсюдженням – вогнищевим або дифузним. Існує близько 29 назв цієї хвороби: хронічний кістозний мастит, хвороба Реклю, хвороба Шиммельбуша тощо.
При фіброзному фіброаденоматозі спостерігаються численні ущільнення вздовж часток діаметром до 5–6 мм при вогнищевому і більше – при дифузному.
При кістозному фіброаденоматозі на фоні фіброзу утворюються кісти, про що свідчать виділення із соска. Кісти можуть досягати іноді великих розмірів і тоді визначаються під час пальпації як округлі, гладкі, чітко окреслені, еластичні пухлини.
При вузлових мастопатіях ущільнення в молочних залозах більш чіткі й постійні, у порівнянні з дифузною формою, і нагадують пухлину. Вузлові ущільнення чітко визначаються при обстеженні хворої у вертикальному положенні. Під час притискування ущільнення долонею до грудної стінки воно перестає визначатись (негативний симптом Кеніга). Не визначаються й шкіряні симптоми. Залежно від переваги змін у сполучній тканині й епітелії розрізняють наступні форми мастопатії: фіброзну, фіброзно-кістозну й залозисту.
Серед вузлових гіперплазій розрізняють:
- Аденому (спотворена частина з розростанням альвеол).
- Фіброаденому (поряд з розростанням альвеол превалює розростання протоків).
Гістологічно розрізняють декілька форм фіброаденоми:
- філоїдна (листовидна), що гістологічно являє собою сполучнотканинну пухлину з багатьма порожнинами, має характерну багатошарову будову, що нагадує листки згорненої книги;
- інтраканалікулярна характеризується переважним розростанням сполучної тканини, серед якої розташовуються стиснуті протоки;
- периканалікулярна вирізняється паралельним розташуванням сполучної тканини й епітелію.
Патогенетичні форми раку молочної залози:
- Гіпотиреоїдна форма трапляється у молодих жінок віком від 15 до 32 років (середній вік – 28 років). Для цієї форми характерні гіпотиреоз, ожиріння, рання поява місячних (до 12 років), фолікулярні кісти яєчників з розростанням тека-тканини. Гіпотиреоз сприяє підвищеній продукції ТТГ аденогіпофізом за принципом зворотного зв’язку, який, у свою чергу, призводить до посилення проліферації в органах-мішенях: молочних і щитовидній залозах. Прогноз несприятливий. Виявляється в 4,3% випадків.
- Яєчникова форма – найчастіша патогенетична форма РМЗ. Може бути спадковою або набутою. Назва зумовлена тим, що гіперестрогенія є наслідком підвищеної функції яєчників. Частіше виявляється у жінок віком 28–50 років. Має зв’язок з порушенням функції яєчників: гормоноактивні кісти яєчників, пізні пологи, сексуальні порушення, ожиріння 2–3 ступеня, фіброаденоматоз молочних залоз. Для цієї форми характерні рання поява місячних (до 12 років) та пізня менопауза, рясні й тривалі місячні, наявність передменструального синдрому. Спостерігається у 44% випадків.
- Гіпертензійно-надниркова форма. Спостерігається у жінок віком від 45 до 64 років. Для неї характерні ожиріння й гіпертонічна хвороба. Часто поєднується з фіброміомами матки, цукровим діабетом. Перебіг хвороби торпідний. Спостерігається у 39,8% хворих.
- Вторинно-інволютивна форма. Виявляється у жінок у глибокій менопаузі або після оваріоектомії. Перебіг хвороби тривалий. Трапляється у 8,6% пацієнтів.
- Вузловий рак (локалізується переважно у верхньо-зовнішніх квадрантах. Характерним є наявність пухлинного вузла у молочній залозі).
- Дифузні форми: набрякова, набряково-інфільтративна; панцерний рак, бешихоподібна, маститоподібна, лімфангоїтична, тромбофлебитична, виразкова, папілярна.
- Хвороба Педжета – рак соска.
- Рідкісні форми: внутрішньопротоковий рак колоїдний рак, та рак аберантних молочних залоз.
| Вузловий рак (локалізується переважно у верхньо-зовнішніх квадрантах. Характерним є наявність пухлинного вузла у молочній залозі) |  |
| Дифузні форми. У молочній залозі пальпується інфільтрат без чітких меж, що охоплює значну її частину. Дифузний рак має швидкий темп росту, швидко розповсюджується на оточуючі тканини й метастазує. Ефективність лікування низька, прогноз несприятливий. Серед дифузних форм розрізняють: | |
| • набряково-інфільтративний рак характеризується збільшенням молочної залози, гіперемією шкіри, наявністю симптому “цитрини”, набряком соска й ареоли |  |
| • панцерний рак інфільтрує всю тканину залози, шкіру, підшкірну клітковину, що призводить до зменшення залози й фіксації її до грудної стінки. Раковий інфільтрат стискує хвору як панцир |  |
| • бешихоподібний рак характеризується інтрадермальним розповсюдженням пухлини за лімфатичними капілярами. На шкірі молочної залози спостерігаються рожеві вогнищеві плями, що нагадують бешиху |  |
| • маститоподібний рак супроводжується збільшенням залози, гіперемією шкіри, підвищенням температури |  |
| Хвороба Педжета (рак соска) належить до рідкісних форм раку молочної залози. Клінічні прояви: потовщення соска і поява поверхневих ерозій з міцно фіксованими до них шкуринками. Захворювання часто плутають з екземою соска, що призводить до затримки лікування |  |
Класифікація раку молочної залози за системою TNM (7-ме видання, 2009)
| Критерій Т | |
| Тх | Недостатньо даних для оцінки пухлини |
| Tis (DCIS) | Протоковий рак in situ |
| Tis (LCIS) | Часточковий рак in situ |
| Tis (Paget’s) | Рак Педжета (соска) без ознак пухлини (при наявності пухлини оцінку проводять за її розміром) |
| T1miс | Мікроінвазія (1) 0,1 см в найбільшому вимірі |
| Т1а | Пухлина від 0,1 см до 0,5 см в найбільшому вимірі |
| Т1b | Пухлина від 0,5 см до 1 см в найбільшому вимірі |
| Т1с | Пухлина від 1 см до 2 см в найбільшому вимірі |
| Т2 | Пухлина від 2 см до 5 см у найбільшому вимірі |
| Т3 | Пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі |
| Т4 | Пухлина будь-якого розміру с прямим розповсюдженням на грудну стінку (2) або шкіру |
| Т4а | Проростання грудної стінки |
| Т4b | Набряк (включаючи “лимонну скоринку”) або виразкування шкіри молочної залози або сателіти у шкірі залози |
| Т4с | Ознаки, перераховані в пп. 4а і 4b |
| Т4d | Запальний (набряковий) рак (3) |
| Критерій N | |
| Клінічно | |
| Nх | Недостатньо даних для оцінки ураження регіонарних лімфатичних вузлів |
| N0 | Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів |
| N1 | Метастази в рухомих пахвових лімфатичних вузлах (на боці ураження) |
| N2 | Метастази в пахвових лімфатичних вузлах на боці ураження, спаяні між собою або фіксовані, або такі метастази, що визначаються клінічно у внутришньогрудні лімфатичні вузли при відсутності клінічно явного ураження пахвових лімфатичних вузлів |
| N2а | Метастази в пахвових лімфатичних вузлах на боці ураження, спаяні між собою або фіксовані |
| N2b | Метастази внутришньогрудних лімфатичних вузлах, що визначаються клінічно, при відсутності клінічно явного ураження пахвових лімфатичних вузлів |
| N3 | Метастази у підключичних лімфатичних вузлах на боці ураження, або такі, що визначаються клінічно у внутришньогрудних лімфатичних вузлах за наявності клінічно явного ураження пахвових лімфатичних вузлів, або метастази у надключичні лімфатичні вузли на боці ураження (незалежно від стану пахвових і внутришньо-грудних лімфатичних вузлів) |
| N3а | Метастази у підключичних лімфатичних вузлах на боці ураження |
| N3b | Метастази у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах при наявності клінічно явного ураження пахвових лімфатичних вузлів |
| N3с | Метастази у надключичних лімфатичних вузлах на боці ураження |
| Критерій M | |
| Мх | Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів |
| М0 | Немає ознак віддалених метастазів |
| М1 | Є віддалені метастази (4) |
Примітка:
| |
| Патологічно | |
| Критерій рТ | |
| |
| Критерій рN | |
| Для визначення патологоанатомічної класифікації необхідно виконання пахвової лімфодисекції (рівень I). У цьому ексцизійному матеріалі зазвичай біля 6 лімфатичних вузлів. Для уточнення патоморфологічної класифікації досліджують один або декілька сторожових лімфатичних вузлів. Якщо класифікація грунтується тільки на даних біопсії сторожових лімфатичних вузлів без додаткового дослідження пахвових лімфатичних вузлів, то вона кодується (sn), наприклад, рN1(sn) | |
| pNx | Недостатньо даних (не знайдено лімфатичних вузлів, не видалені) |
| pN0 | Немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів під час гістологічного дослідження, додаткові методи визначення ізольованих пухлинних клітин не проводилися |
| pN0(I-) | Немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів при гістологічному і імуногістохімічному дослідженнях |
| pN0(I+) | Немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів при гістологічному дослідженні |
| pN1 | Мікрометастази або метастази в 1–3 пахвових лімфатичних вузлах і/або мікроскопічне ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, виявлене за методикою дослідження (клінічно не обумовлених) “сторожових” лімфатичних вузлів |
| pN1mi | Мікрометастази (понад 0,2 мм, але меньше 2,0 мм) |
| pN1a | Метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах, один з яких понад 2 мм у найбільшому вимірі |
| pN1b | Мікроскопічне ураження внутришньогрудних лімфатичних вузлів, виявлене за методикою дослідження (клінічно не визначаємих) «сторожових» лімфатичних вузлів |
| pN1с | Метастази в 1–3 пахвових лімфатичних вузлах і мікроскопічне ураження внутришньогрудних лімфатичних вузлів, виявлене за методикою дослідження (клінічно неможливо оцінити) «сторожових» лімфатичних вузлів |
| pN2 | Метастази в 4–9 пахвових лімфатичних вузлах або клінічно виявлене ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при відсутності ураження пахвових лімфатичних вузлів |
| pN2а | Метастази в 4–9 пахвових лімфатичних вузлах (як мінімум одне скупчення ≥ 2 мм) |
| pN2b | Ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, яке визначається клінічно при відсутності ураження пахвових лімфатичних вузлів |
| М | Метастази в 10 і більше пахвових лімфатичних вузлах або підключичних лімфатичних вузлах, або ураження внутрішньогрудних і пахвових лімфатичних вузлів, яке визначається клінічно, або ураження 4 і більше пахвових лімфатичних вузлів із мікроскопічним ураженням клінічно інтактних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, або ураження надключичних лімфатичних вузлів |
| pN3а | Метастази в 10 і більше пахвових лімфатичних вузлах (> 2 мм) або в підключичні лімфатичні вузли |
| pN3b | Ураження внутрішньогрудних і пахвових лімфатичних вузлів, яке визначається клінічно, або ураження понад 3 пахвових лімфатичних вузлів з мікроскопічним ураженням клінічно інтактних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів |
| pN3с | Метастази в надключичних лімфатичних вузлах на боці ураження |
| Критерій M | |
| Мх | Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів |
| М0 | Немає ознак віддалених метастазів |
| М1 | Є віддалені метастази |
Класифікація раку молочної залози за стадіями
| Стадія | T | N | M |
| 0 | Тis | N0 | M0 |
| IA | T1 | N0 | M0 |
| IB | T0 | N1mi | M0 |
| Т1 | N1mi | M0 | |
| IIA | T0 | N1 | M0 |
| Т1 | N1 | M0 | |
| T2 | N0 | M0 | |
| IIB | Т2 | N1 | M0 |
| Т3 | N0 | М0 | |
| IIIA | T0 | N2 | M0 |
| T1 | N2 | M0 | |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| IIIB | T4 | N0 | M0 |
| T4 | N1 | М0 | |
| T4 | N2 | М0 | |
| IIIC | Будь-яка | N3 | M0 |
| IV | Будь-яка | Будь-яка | М1 |
Ступінь диференціювання пухлини
| GX | Ступінь диференціювання не може бути оцінений |
| G1 | Високий ступінь диференціювання |
| G2 | Середній ступінь диференціювання |
| G3 | Низький ступінь диференціювання |
| G4 | Недиференційована карцинома |
Молекулярні підтипи раку молочної залози
| Молекулярний підтип | Клініко-патологічний визначення | Примітка |
| Люмінальний А | Наявність всіх факторів:
| Середній або високий ступінь експресії РП може служити додатковою ознакою приналежності пухлини до люмінального підтипу А |
| Люмінальний Б | Her-2/neu негативний:
Her-2/neu позитивний:
| Високі значення Ki-67 і низька експресія або відсутність РП можуть свідчити про приналежність пухлини до люмінального підтипу Б |
| З гіперекспресією Her-2/neu | Her-2/neu позитивний (не люмінальний):
| |
| Базальноподібний |
| У 80% випадків потрійні негативні РМЗ є базальноподібними. Деякі випадки з низьким рівнем РЕ можуть ставитися до нелюмінальних підтипів за даними генно-експресивного аналізу. Потрійний негативний РМЗ включає так само деякі особливі гістологічні підтипи, наприклад, аденокістозна карцинома |
Алгоритм діагностики РМЗ:
- Скарги, анамнез, визначення попередніх захворювань, спадкових факторів.
- Огляд: визначення локалізації, розмірів, розповсюдженості, консистенції утворення у молочній залозі; дослідження периферичних лімфатичних вузлів (пахвових, під- і надключичних).
- Візуалізація утворення у молочній залозі, дослідження реґіонарних лімфатичних вузлів (мамографія, УЗД, КТ): визначення розмірів, відношення до оточуючих тканин, наявності інших утворень у молочних залозах.
- Морфологічна верифікація (характер новоутворення, естрогенний статус): цитологічне дослідження виділень з соска, тонкогольчаста пункція пухлини й лімфатичних вузлів (під контролем УЗД), трепанбіопсія, за необхідності – секторальна резекція з експрес-гістологічним дослідженням або біопсія лімфовузлів.
- Уточнююча діагностика: рентгенографія (КТ) органів грудної клітки, УЗД (КТ, ПЕТ-КТ) паренхіматозних органів, МРТ – молочних залоз, сцинтиграфія кістяка.
- Генетичний тест на наявність BRCA1 та BRCA2 мутацій.
- Формулювання діагнозу за системою TNM, визначення факторів прогнозу.
- Визначення тактики лікування.
Скринінг – це планове обстеження здорового населення з метою виявлення найбільш ранніх форм пухлини. Процедури скринінга раку молочної залози дуже прості і безболісні. Так, жінкам рекомендовано, в залежності від віку, проводити:
- у 20–39 років – самообстеження молочної залози щомісячно, щорічно УЗД (ультразвукове дослідження), особливо якщо жінка входить до групи ризику;
- однократно у віці 35–39 років виконувати маммографію;
- з 40 років – самообстеження щомісячно, щорічно – маммографію.
Клінічне обстеження молочної залози
Клінічне обстеження МЗ здійснює лікар, фельдшер, медична сестра, яка пройшла підготовку за темою “Медсестринство в онкології” у закладах охорони здоров’я – 1 раз на 3 роки, із врахуванням даних попередніх самообстежень та обстежень МЗ.
Обстеження проводять за таким планом:
Огляд: оцінюють симетричність залоз і сосків, зміни на шкірі – локальне розширення вен, почервоніння, симптом “лимонної шкірки”, симптом “площини”, зморшкуватість шкіри та її втягнення, ретракцію соска та ареоли. Оглядають МЗ у вертикальному положенні пацієнта із закладеними за голову й опущеними руками.
Пальпація: починають пальпацію симетрично з над- та підключичних ділянок обома руками одночасно, потім – ковзкими погладжувальними рухами руки переміщують вниз до сосків. Злегка стискують соски і при появі виділень прикладають до них предметні скельця й готують мазки для цитологічного дослідження. Фіксують колір виділень. Продовжують пальпацію кожної МЗ окремо: розмістивши залозу на долоні однієї руки й підтримуючи її знизу, пальцями іншої руки прощупують зверху всю товщу її тканин. Для обстеження регіонарних лімфатичних вузлів лікар складені пальці однієї своєї долоні прикладає до пахвової ділянки (рука жінки піднята вгору), а іншу кладе на надпліччя. Жінка повільно опускає руку, а лікар ретельно пальпує пахвову ділянку ковзкими вертикальними рухами. Аналогічно все повторюють із протилежного боку. Далі пропонують жінці лягти горілиць на кушетку й продовжують пальпацію розпластаної на грудній клітці МЗ. Ретельно, послідовно пальпують усі ділянки залози по колу, починаючи з периметра й закінчуючи ділянкою навколо ареоли. Ще раз перевіряють наявність виділень із сосків, пальпують пахвові, над- і підключичні ділянки.
Треба перевірити наявність симптомів умбілікації, Прибрама (при потягуванні за сосок пухлина зміщується разом з ним), Пайєра (шкіра над пухлиною збирається не у продовжну, а в мілку поперекову складчастість), Кеніга (при натискуванні долонею плиском молочної залози до грудної стінки пухлина не зникає, в той час як при вузловій мастопатії вона перестає визначатися), Форга (різний рівень стояння сосків), Краузе (набряк ареоли), Люїсона (розширена підшкірна венозна сітка на молочній залозі). Кожен позитивний симптом необхідно оцінювати критично й обов’язково співвідносити з іншими ознаками пухлини. Для постановки діагнозу не обов’язково виявити всі перераховані симптоми, характерні для раку, достатньо 2–3 начебто найменш значних.
Обстеження лімфатичних вузлів. Необхідно виконати обстеження лімфатичних вузлів пахвової, підключичної та надключичної ділянок на боці ураження. Пахвові лімфатичні вузли пальпуються у всіх пацієнток за винятком дуже повних. У нормі пахвові лімфатичні вузли мають діаметр близько 5 мм, м’яко-еластичну консистенцію, рухомі, безболісні, не зрощені між собою і шкірою. Підключичні й надключичні лімфатичні вузли в нормі під час пальпації не визначаються.
Обстеження стану лімфатичних вузлів, особливо пахвової ділянки у хворих на рак молочної залози, має велике значення і потребує точної методики. Лікар стоїть навпроти хворої. Рука її опущена. Лікар проводить кисть за внутрішньою поверхнею плеча до верхівки пахвової ямки, пальцями охоплює всі лімфатичні вузли й притискує до грудної стінки.
Необхідно звернути увагу на місце проекції вузла Зоргіуса (місце пересічення III ребра з краєм великого грудного м’яза). Треба звернути увагу на стан пахвових лімфовузлів з того самого й протилежного боків.
BCO-Breast Cancer on-Line
http://www.bco.org
Сайт, присвяченний проблемі раку молочної залози, спонсором якого є компанія AstraZeneca.
Breast Cancer Net
http://www.breastcancer.net
Сайт містить посилання на численні документи, присвячені діагностиці, лікуванню та профілактиці раку молочної залози.
Breast Cancer Research
http://breast-cancer-research.com/
Журнал, присвяченний експериментальним іа клінічним проблемам ракк молочної залози.
European society for medical oncology
http://www.esmo.org/Guidelines/Breast-Cancer
Європейські стандарти лікування раку молочної залози.
National Comprehensive Cancer Network
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#breast
Американські стандарти лікування раку молочної залози.
Numeracy
http://mhs.mayo.edu/adjuvant
Програма Numeracy – простий і зручний метод оцінки ефективності системної ад’ювантної терапії у хворих на рак молочної залози.
Рак молочної залози: інформація для фахівців
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/breast/ healthprofessional/
Стандарти лікування раку молочної залози (PDQ).
Рак молочної залози і вагітність
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/breast-cancer-and-pregnancy/ healthprofessional/
Лікування раку молочної залози на фоні вагітності, а також рекомендації щодо ведення вагітності у жінок, які перенесли раніше рак молочної залози.
Профілактика раку молочної залози
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention/breasthealthprofessional/
Рання діагностика і скринінг раку молочної залози
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/breast/ healthprofessional/